Бондарева С.В., Багаудинов К.Г.

ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», г. Москва, Россия

Ортостатическая нагрузочная проба широко применяется в авиационной, космической, спортивной медицине, а в последнее время и в клинической медицине в целях диагностики функциональных резервов организма. Однако наибольшую практическую значимость она приобрела в системе врачебно-летной экспертизы в качестве метода специальной функциональной диагностики состояния профессионального здоровья у летчиков и космонавтов [Е.С. Бережнов, П.Л.Слепенков, 1995]. При этом число работ, посвященных этому вопросу с позиций клинической авиационной медицины, особенно относительно современной стандартной методики проведения и оценки результатов воздействия на летчика 20-минутного пассивного ортостаза под углом 80 град. к горизонтали, явно недостаточно. В одной из работ [В.Н. Карлов, 1995] выдвинута гипотеза о существовании так называемых функциональных классов, использование которой может подойти более дифференцированно к гемодинамическим реакциям летчиков с хорошей переносимостью ортостатической пробы. Подобных материалов в доступной литературе мы не обнаружили, что и послужило целью исследований в данной работе.

Для этого проанализированы материалы наблюдений у группы 60 здоровых летчиков, проходивших стационарное обследование в 7 ЦВКАГ и подвергавшихся воздействию пассивной ортостатической пробы по стандартной методике, применяемой в системе ВЛЭ. Данная проба проводилась на поворотном ортостоле с углом наклона 80⁰ от горизонтали. Длительность ортостаза не превышала 20 мин. В исходном состоянии за 1 мин. (претест), при проведении пробы на 1, 5, 10, 15 и 20 мин. и после ее окончания на 1-ой минуте регистрировали ЭКГ в 6-и стандартных отведениях от конечностей и компьютерную тахсцилограмму с определением всех необходимых ее показателей.

В качестве оценки переносимости ортопробы использовали упомянутую выше концепцию о функциональных классах в системе врачебно-летной экспертизы, доработанную нами применительно к проведению пассивной ортостатической пробы. Первые 2 функциональных класса соответствовали хорошей оценке переносимости пассивной ортопробы, при которой наблюдались оптимальные адаптационные реакции на ортостаз.

Основная цель данной работы заключалась в изучении особенностей адаптационных гемодинамических реакций организма здоровых летчиков на пассивную ортостатическую пробу с позиции концепции о функциональных классах с целью разработки дополнительных критериев ортостатической устойчивости.

Хорошая оценка переносимости ортопробы выявлена у 60 из 66 здоровых летчиков, т.е. почти в 91% наблюдений, из них 53% случаев (35 чел.) отнесены ко 2-ому функциональному классу. Удовлетворительная оценка (3-ий класс) обнаружена в 6% наблюдений (4 чел.), пониженная и плохая оценки (4-ый и 5-ый класс) - в 3% (по 1 чел.). Полученные нами результаты отличаются от материалов Суворова П.М. с соавт. [2001] тем, что там представлена смешанная по ФК группа летчиков с хорошей переносимостью ортопробы, а также отсутствием среди 55 здоровых летчиков лиц с пониженной переносимостью ортопробы. В наших исследованиях их оказалось 6 чел, что составило 9,1% от общей группы. Эти различия, возможно, объясняются фактами снижения уровня профессионального здоровья у отдельных летчиков, в том числе и их функциональной устойчивости.

При последующем анализе адаптационных реакций у  6 летчиков с удовлетворительной и сниженной оценкой они были исключены из обработки в связи с малочисленностью их функциональных классов (ФК) и частым наличием неоднозначных дезадаптационных реакций на ортостаз. Что касается различий в распространенности 1-ого и 2-ого функциональных классов, которые составили 38% и 53%, соответственно, то разница оказалась недостоверной, хотя выявлена тенденция к преобладанию ФКII над первым на 15%.

Сравнительный анализ адаптационных реакций на ортостаз у этих 2-х групп по гемодинамическим показателям представлен на рис. 1.

Рис. 1. Адаптационные гемодинамические реакции на ортостатическую нагрузку у здоровых летчиков с хорошей оценкой переносимости пробы в зависимости от функционального класса . ГДУ - гидродинамический удар в мм рт.ст.

На этом рисунке представлены параметры артериального давления и частоты сердечного ритма, при которых на ортопробе наблюдались достоверные сдвиги. По представленным показателям АД (кроме ГДУ-ФКII) отчетливы видны достоверные сдвиги и их стабилизация, которая укладывается в однофазовую реакцию. Исключение представляют лишь данные ЧСС, которые обнаруживают у обеих групп достоверность различий не только на 1-ой мин относительно исходного фона, но и на 5-ой мин ортостатического воздействия. Таким образом, по ЧСС, сдвиги которой являются максимальными по сравнению со сдвигами всех других показателей тахоосциллограммы, обнаруживается 2 фазы гемодинамических реакций: 1-ая фаза - нарастающей адаптации и 2-ая фаза - устойчивой адаптации. При этом достоверные межгрупповые отличия обнаружены только по ЧСС и среднему АД, что свидетельствует о целесообразности разделения группы здоровых летчиков с хорошей оценкой переносимости ортопробы на 2 функциональных класса.

Дополнительное подтверждение фазовости гемодинамических адаптационных реакций на ортостаз было получено при сравнительном межгрупповом анализе характера и частоты клинических симптомов, специфичных для проведения ортопробы. Во всех случаях отсутствовали субъективные жалобы на слабость и головокружение, изменение внешнего вида кожи лица и рук и поведения, что типично для хорошей переносимости ортостаза. В единичных случаях появлялись объективные клинические симптомы как синусовая тахикардия более 110 уд/мин, синусовая аритмия, уплощение зубца Т на ЭКГ в 2-ом стандартном отведении позиционного генеза. Чаше в 64,7±8,2% наблюдений во 2-ой группе ФК обнаруживалась умеренная (6-9 мм рт.ст.) и выраженная (10 мм рт.ст. и более) лабильность АД по сравнению с 1-ой группой ФК (15,4±7,1% и только умеренного типа). Примерно такие соотношения между группами были и по относительному снижению показателей АД в условиях ортостаза. Следует также подчеркнуть тот факт, что указанное относительное и обратимое снижение АД во 2-ой группе ФК наблюдалось, главным образом, на 10-20 мин ортостаза, что составило 56,0±8,5% наблюдений в группе, а на 5 мин - только в 5,9±4,1% случаев и носило умеренный характер. Этот факт также может служить дополнительным доказательством существования фазовости адаптационных гемодинамических реакций у здорового летчика при проведении стандартной пассивной ортопробы.

Таким образом, из полученных результатов можно сделать вывод о более высоком уровне адаптации по показателям гемодинамических реакций у летчиков, относящихся к 1-ому функциональному классу, что делает возможным введение в экспертизу дополнительной оценки отличной переносимости ортопробы, принятой в системе ВЛЭ космонавтов. По данным гемодинамических реакций выявлено существование 2-х фаз адаптации на ортостатическое воздействие, характерное для обоих функциональных классов. Наиболее серьезное внимание привлекает обнаруженные в единичных случаях (2 чел. из 66) дезадаптационные реакции на ортостаз у здоровых летчиков, которые были подтверждены при их повторном обследовании. Этот факт позволяет согласиться с мнением некоторых зарубежных авторов о существовании идиопатической ортостатической гипотензии невыясненной этиологии (J.J. Grimm, 1981; K. Landmark, S. Kravik, 1980).