Годило - Годлевский В.А.
ФГУ «7-й Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», г. Москва, Россия

Профессиональное здоровье летного состава военной авиации в процессе летной деятельности, связанной с экстремальными условиями и  повышенным риском, требует всестороннего медицинского контроля как в процессе повседневной деятельности (при поступлении в ВВУЗ, при квартальных, углубленных медицинских обследованиях, предполетных осмотрах в межкомиссионный период),  так и в период прохождения амбулаторной и стационарной врачебно-летной комиссии (ВЛК). Изменения в состоянии здоровья летного состава, в соответствии с положением ст. 33 Приказа министра обороны РФ № 455 - 1999 года диктует необходимость проведения внеочередного стационарного обследования. В современных условиях помимо диагностических и экспертных задач не менее актуально стоит задача разработки мероприятий, направленных на реабилитацию сниженных в результате профессиональной дея­тельности или заболеваний резервных возможностей человека, на сохранение здоровья и профессионального долголетия летного состава военной авиации (Ф.Э. Меерсон, 1984; В.А. Пономаренко, 1999; С.А. Парцирняк, 2002, А.Н. Разумов, 2006).

Обследование группы курсантов КВВАИ показало, что более половины курсантов III - V курсов, признанных амбулаторной ВЛК годными к летному обучению, по результатам стационарного обследования в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» имели те или иные отклонения в состоянии здоровья. При этом выявлено, что основной вклад в формирование парциальной недостаточности сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста вносит дисфункция веге­тативной нервной системы (ВД). ВД служит фундаментом будущих функциональных, а в ряде случаев и органических расстройств у летных специалистов.

Дальнейшая разобщенность системы контроля проведения полноценных и адекватных общеукрепляющих и лечебно-реабилитационных мероприятий в войсковых частях приводит к тому, что практически здоровыми могут быть признаны лишь 30-35 % лиц летного состава, освидетельствованного ВЛЭ в стационаре по достижении ими 30-летнего возраста (Н.В.Спасова, 2007).  Основным звеном в развитии вегетативных дисфункций является дисрегуляция иерархического влияния центральной нервной, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем, ведущая к нарушению вегетативного обеспечения различных эффекторных систем организма в поддержании гомеостаза (А.Я. Катин,  М.А. Катина,  Т.М.  Шаппо, 2002;  С.А. Парцирняк, 2002;  В.И. Синопальников с соавт. 2002).

Профессиональные факторы (гипоксия, ускорения, вибрация, десинхроноз и др.), нервно-психические нагрузки, хронические инфекции и интоксикации имеют решающее значение в развитии вегетозов. Неблагоприятным фоном, который приводит к снижению адаптационных резервов организма, является малоподвижный образ жизни летного состава. Вынужденное временное статическое  напряжение отрицательно действует на микроциркуляцию и гемодинамику, снижая подвижность нервных процессов и нарушая регуляцию вегетативных функций.  Формальный подход к организации физической подготовки в частях не препятствует закреплению патологической регуляции функции органов и систем. Значительное пагубное воздействие на организм оказывают вредные привычки - курение, алкоголь. Действие вышеперечисленных факторов потенцируется неблагоприятной социо-экологической обстановкой.

Все указанные факторы, действуя параллельно, приводят к формированию устойчивых вегетативных расстройств. Вегетативные дисфункции характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, снижением способности военнослужащих к профессиональной адаптации, а в конечном итоге приводят к формированию стойких патологических синдромов. В связи с этим проблема оздоровления летного состава крайне актуальна и требует принятия кардинальных организационных и клинических мер первичной профилактики, направленной на коррекцию донозологических состояний, явлений дизадаптации с вегетативными проявлениями и мероприятий, определяемых понятием вторичная профилактика, объединяющих мероприятия,  направленные на лечение уже имеющихся заболеваний. Для осуществле­ния восстановительной коррекции вегетативных дисфункций (выбора вида немедикаментозного воздействия, средств медикаментозной коррекции) отправной точкой является определение вегетативного профиля в рамках синдрома вегетативной дисфункции. Возможности и клинико-инструментальные подходы в решении данного вопроса, возможности коррекции различных вариантов вегетативной дисфункции (ВД) представлены в результатах нашего исследования.

Изучены истории болезни 300 человек, находившихся на стационарном обследовании и освидетельствовании ВЛК в 7 ЦВКАГ в период 2000-2005 гг. В исследовании участвовало 100 человек из числа летного состава, все мужчины (летчики - 20 человек, штурманы - 30 человек, другие летные специалисты - 50 человек) с различными  проявлениями вегетативной дисфункции. Основным диагнозом у всех лиц в данной группе была нейроциркуляторная дистония -   НЦД (НЦА), установленным в соответствии с Расписанием болезней. Средний возраст пациентов составил 31,2 ± 0,5 года (от 19 до 44 лет), средняя длительность течения диагностированного синдрома - 4,7 ± 3,4 года.

Обследование  вегетативной нервной системы проводилось в соответствии с требованиями, изложенными в Методиках исследования в целях врачебно-летной экспертизы (1995). Выполнялись клинико-инструментальные исследования: оценка вегетативного тонуса (ВТ) при помощи вегетативного индекса Кердо (ВИК), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) при анализе результатов переносимости ортостатических воздействий  и вегетативной реактивности (ВР) с использованием рефлекса Абрамса, а также при оценке вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ), при функциональных пробах с физической нагрузкой и ортостатической пробе.

Показатели ВОД, позволяющие судить об адекватности вегетативной регуляции, наиболее полно позволяют оценить клинические методики, такие как ХМ-ЭКГ с исследованием вариабельности сердечного ритма. Специальные нагрузочные тесты, наиболее полно отражающие возможности компенсация вегетативного обеспечения раскрываются при проведении пассивной ортостатической пробы (ПОП) или декомпрессии нижней полвины тела (ДНПТ) для летчиков истребительной авиации. Пробы  выполнялись до и после курса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами статистического анализа с применением t-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни, Спирмена, критерия «хи-квадрат» (Х²), точного критерия Фишера. Достоверность различий оценивали при  р < 0,05.

Анализ этиологических факторов, выявленных в процессе анонимного анкетирования, влияющих на формирование вегетативных дисфункций (ВД) у летного состава, показал, что ведущую роль в их развитии играли высокое нервно-психическое напряжение, формировани­е хронического профессионального стресса  (74%), связанного с профессиональной детренированностью вследствие малого общего налета (43%), утраты профессиональных навыков боевого применения (18%), эксплуатацией техники с выработанным ресурсом (24%), явлениями боевого стресса (БС)  и посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), наблюдавшегося, преимущественно, у представителей вертолетной авиации (38%),  повышенной информационной нагрузкой при дефиците времени, особенно в истребительной авиации (37%), вынужденным малоподвижным стереотипом профессиональной деятельности (63%). Определенную роль играли неудовлетворительная социальная поддержка военнослужащих (67%).

Очаги хронической инфекции (тонзиллогенной, одонтогенной, урогенитальной локализации) были выявлены у 38 (38%) летчиков и штурманов с ВД, роль которых в патогенезе ВД отмечена рядом авторов (В.И. Синопальников, 2002; Н.В. Спасова, 2007). Различными проявлениями аллергии страдали 3% лиц летного состава, что также оказывает влияние на показатели работы сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

Пациенты были условно разделены на клинические варианты вегетативной дисфункции (ВД) по ведущему клиническому синдрому или симптому: при колебаниях АД, нарушениях ритма и проводимости, неспецифических изменениях конечной части комплекса QRS и Т определяли ВД ССС. При дискомфорте в эпигастрии, по ходу кишечника, диспепсических явлениях без изменений верхних отделов ЖКТ при ФГДС, дискинезии желчного пузыря по УЗИ определяли ВД ЖКТ, и, наконец, при симптоме «неудовлетворенности вдохом», синдроме гипервентиляции определяли ВД дыхательной системы.

В группе летчиков и штурманов с ВД преобладали лица с ВД сердечно-сосудистой системы (ССС) - 93 (93%), ВД с нарушением функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) отмечена у 5 (5%) человек, ВД дыхательной системы (ДС) была установлена лишь у 2 (2%) пациентов. Сочетанная форма ВД была диагностирована в 32 случаях, что составило 32%. Отличительной особенностью обследуемой категории военнослужащих было отсутствие жалоб. В 86 (86%) случаях активных жалоб пациенты не предъявляли. При целенаправленном расспросе жалобы на дискомфорт в левой или правой половине груди,  эпигастральной области предъявили 14 (14%) человек с преобладающей ВД ССС и  ЖКТ, при этом, у всех лиц данной группы отсутствовала мотивация на продолжение летной работы. Особенностью изучаемого контингента явилось преобладание тенденции к гипертензии, регистрировавшейся в указанной группе лиц с ВД ССС в 42 (42%) случаях. Тенденции к гипотонии в обследованной группе летного состава отмечено не было. Снижение работоспособно­сти отмечал 61 (61%) пациент, нарушения сна были у 28 (28%) военнослужащих, преимущественно из группы лиц с явлениями БС и ПТСР.

При клинико-неврологическом  обследовании достаточно неожиданным было преобладание среди обследованных военнослужащих признаков исходной парасимпатикотонии в 78 случаях (78%)  при вегетативном индексе  Кердо (ВИК)  = 13,5 ± 1,4 у.е. Признаки преобладания симпатического звена ВНС отмечены лишь у 5 (5%) случаев с ВИК = 7,0 ± 1,9 у.е. При наличии клинических проявлений ВД  у оставшейся части выборки 17 (17%) человек не было зафиксировано значимых отклонений ВИК.

Характеризуя группу лиц с ВД ССС.  необходимо отметить также отсутствие значимого числа лиц с преобла­данием значительной исходной симпатикотонии. У 2 пациентов (2%) ВИК составил 11 и 12 у.е. соответственно, что расценивалось как проявления умеренной симпатикотонии. Следует отметить, что у лиц летного состава с дисфункцией ССС выявлялась выраженная положительная корреляционная связь (r = 0,76, р = 0,01) между САД и ЧСС.

Показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) методом Time Domain оценивались при ХМ-ЭКГ. У лиц с ВД ССС  они укладывались в  нормальные значения. Исходная эйтония, по данным ХМ-ЭКГ,  выявлялась лишь в 9 (9%) случаев, а ваготония с ВИК 8,4 ± 2,7 у.е. - у 90 (90%) человек. Значимых различий показателей ВСР в группе лиц с ВД ССС и лиц контрольной группы без ВД выявлено не было. 

Одним из механизмов, оцениваемых в процессе ортостатической пробы и ее модификации ДНПТ, является своевременность и адекватность барорефлекса в ответ на перераспределение крови, реализующийся в организме путем активации симпатического отдела  ВНС  с ауторегуляторным сужением сосудов, увеличением частоты сердечных сокращений. Влияние других адаптационно-приспособительных реакций: увеличение секреции адреналина надпочечниками, активацию ренин-ангиотензиновой системы, увеличение выработки ангиотензина и альдостерона, имеет второстепенное значение, так как включается в различные периоды более поздней адаптации (П.М. Суворов с соавт., 1996). Таким образом, проба позволяет оценить спектр срочных адаптационных реакций, главенствующим в котором является адаптационная роль симпатической нервной системы.

При проведении ПОП и ДНПТ было выявлено, что у 86 (86%) лиц летного состава ВОД было в пределах нормы. Так, в пробе прирост САД у этих лиц составил 6,7 ± 1,1 мм рт. ст., ДАД на 6,8 ± 1,2 мм рт. ст.,  а ЧСС увеличилась при проведении пробы в среднем на 8,5 ± 1,1 уд/мин. У 2 (2%) обследованных, при выполнении ПОП, было зафиксировано недостаточное ВОД (снижение САД составляло 16,8 ± 3,0 мм рт. ст., ДАД - 9,7 ± 1,9 мм рт. ст.), что свидетельствовало о дизадаптации в данной группе. У 12 (12%) военнослужащих ВОД было избыточным - прирост САД составил 21,5 ± 2,1 мм рт. ст., ДАД - 14,3±1,2 мм рт. ст., ЧСС - 25,3 ± 1,4 уд/мин. Избыточное ВОД рассматривается как неадекватный раздражителю ответ и свидетельствует о явлениях напряжения адаптации с ограничением ее резервов. Данная ситуация требует динамического контроля и реабилитационных мероприятий. Все испытуемые, направленные на пробу ДНПТ (35 человек) перенесли ее с оценкой «хорошо».  Прирост САД в этой группе составил 7,1 ± 2,1 мм рт. ст., ДАД - 7,1 ± 1,7 мм рт. ст., а  ЧСС увеличилась при проведении пробы в среднем на 9,4 ± 1,3 уд/мин.

При оценке результатов пробы, основанной на рефлексе Абрамса [3], было установлено, что у лиц с вегетативной дисфункцией ССС в 92 (92%) случаев наблюдалась нормальная ВР с замедлением ЧСС в среднем на 5 ± 3 уд/мин, в одном случае  (1%) - избыточная ВР (замедление ЧСС составило в первом случае 14 уд/мин,  у 7 (7%) военнослужащих она оказалась недостаточной, о чем свидетельствовало замедление ЧСС на 2,7 ± 2 уд/мин.

Таким образом, недостаточная ваготропная реактивность у рада обследованных лиц  свидетельствует о регуляторных нарушениях гомеостатических функций, которые обеспечиваются в норме динамическим равновесием симпатического и парасимпатического отделов ВС и сбалансированным функционированием адреналовой системы.

При изучении вегетативного статуса 5 военнослужащих с ВД, сопровождающейся дисфункцией ЖКТ, также как и при ВД ССС, была установлена высокая частота исходной ваготонии - 4 случая (80%), (ВИК  - 11,8 ± 2,3). Исходная симпатикотония выявлена в 1 (1%) случае (ВИК = 12,1). При проведении ПОП и ДНПТ нормальное ВОД было у 5 (100%) обследуемых: увеличение САД на 4,6 ± 1,0 мм рт. ст., ДАД на 4,4 ± 0,3 мм рт. ст., ЧСС на 9,3 ± 1,2 уд/мин.

В пробе, основанной на рефлексе Абрамса,  у 3 (66,6%) обследованных данной группы продемонстрировали нормальную ваготропную реактивность, замедление ЧСС составляло 7,4 ± 0,4 уд/мин. У 2 (33,3 %) бы­ла выявлена избыточная ваготропная реактивность с замедлением ЧСС на 13,2 ± 0,4 уд/мин. При изучении вегетативного статуса 2 пациентов с вегетативной дисфункцией ДС, было обнаружено, что в 2 (100%) случаях наблюдается исходная эйтония с ВИК  = 0,8 ± 0,2 у.е.

Нормальное ВОД при ПОП и ДНПТ зафиксировано у 2 (100%) испытуемых, САД при этом повышалось на 8,4 ± 1,0 мм рт.ст., ДАД на 4,1 ± 0,2 мм рт. ст., ЧСС на 9,4 ± 1,2 уд/мин. Статистически значимо (р < 0,05) от клинического варианта ВД ССС дисфункцию ДС отличал высокий процент лиц с нормальным ВОД. При проведении пробы Абрамса нормальная ваготропная реактивность была зафиксирована у 2 (100%) пациентов, уменьшение ЧСС составляло 8,2 ± 0,2 уд/мин.

Статистическая обработка данных при ВД ЖКТ и ВД ДС не проводилась ввиду крайне малых выборок.

Таким образом, каждый клинический вариант ВД у летного состава характеризуется наличием определенных особенностей вегетативного статуса, позволяющих определить объем и направление реабилитационных мероприятий.

В соответствии с выявленным профилем ВД пациенты проходили курс индивидуально разработанной системы реабилитационных мероприятий. Была отобрана первая группа лиц летного состава для проведения реабилитационных мероприятий с применением немедикаментозных методы коррекции (n=20). Вторую группу составили лица летных профессий с ВД, у которых  основным компонентом реабилитационных мероприятий являлся курс медикаментозной терапии (n=20).  Все пациенты 1 группы (n=20) получили курс физической реабилитации, включающей дозированную динамическую физическую нагрузку (велотренажер) и дозированную статическую физическую нагрузку (работа на тренажерном комплексе). Половина пациентов 1 группы (n=10)  прошла курс бесед с медицинским психологом. Вторая половина этой группы получала только физическую реабилитацию. Общая продолжительность реабилтационного курса составила 10 дней. Представители 2 группы (n=20) в полном составе получали медикаментозную терапию, включающую прием препаратов белладонны «беллатаминал» по 3 таблетки в сутки в течение 14 дней (n=10); другая половина 2 группы в качестве вегетокорректора принимала препарат тофизопам (Грандаксин 50 мг) по 2 таблетки в сутки  в течение 14 дней (n=10).

Группы сравнения были слишком малы, однако обращает на себя внимание тенденция более высокой эффективности сочетанного применения физической реабилитации и психокоррекции, что указывает на единый психосоматический компонент этиологии ВД. Отмечено также,  что курсовое применение препарата тофизопама, возможно,  имеет более широкие возможности в коррекции ВД, чем традиционно применяемые препараты белладонны.

Проведенная дифференцированная коррекция различных клинических вариантов ВД с индивидуальным подбором лечебных факторов в зависимости от вида нарушения вегетативного статуса позволила достичь существенного улучшения показателей ВД.

Таким образом, в обследованной нами группе довольно высоким было представительство лиц с ВД ССС, при этом вегетативные расстройства не носили  тяжелого характера. В диагностике эффективными являются простые физикальные методы оценки ВС, результаты которых коррелируют с данными инструментального обследования ВНС. В коррекции необходимо применять комплексные методы коррекции, включающие физические, психотерапевтические, а  в части случаев - медикаментозные препараты.