Бондарева С.В., Багаудинов К.Г., Пономаренко К.В.

ФГУ «7-й  Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», г. Москва, Россия

В системе специальной функциональной диагностики летного состава широкое распространение получила пассивная ортостатическая проба, применяемая в целях врачебно-летной экспертизы (ВЛЭ) в качестве функциональной нагрузочной пробы. Критериальный аппарат для диагностики оценки ее переносимости по трехбалльной системе в виде хорошей, удовлетворительной и пониженной устойчивости разработан и давно используется в практике ВЛЭ (П.Л. Слепенков с соавт., 1995). Однако, проведенные за период 90-х годов Пицеком С.Г. с соавт. (2002) эпидемиологическое исследование заболеваемости и дисквалификации летного состава МО РФ показали существенное снижение уровня профессионального здоровья, которые не смогли не сказаться на уровне функциональной устойчивости летного состава. С другой стороны, выполненные ранее в 1996 году исследования Суворова П.М. с соавт. обобщают дифференциально-диагностические критерии по экспертной оценке ортостатической устойчивости летного состава различных родов авиации. Проводимые в настоящее время работы по обобщению материалов, полученные в последние годы (2003-2005 гг.) в лаборатории специальных методов исследования госпиталя совместно с сотрудниками ГНИИИ ВМ МО РФ (С.В. Бондарева с соавт,  2006) показали необходимость дальнейшего совершенствования системы экспертной оценки ортостатической устойчивости летчика с учетом ранее выдвинутых концепций функциональных классов (П.М. Суворов, В.Н. Карлов, 1996) и фазовости гемодинамических реакций при ортостазе (С.В. Бондарева, Р.А. Вартбаронов с соавт., 2006). В этих работах проведен анализ для группы здоровых летчиков, что недостаточно для системы врачебно-летной экспертизы. В настоящем сообщении приведены новые сравнительные данные дифференциально-диагностических симптомов и критериев для экспертной оценки ортостатической устойчивости не только для здоровых летчиков, но и для группы летного состава с ожирением.

Таким образом, целью настоящей работы явилось сравнительное изучение дифференциально-диагностических симптомов и критериев оценки уровня ортостатической устойчивости у здоровых летчиков и лиц летного состава с ожирением с позиции концепций функциональных классов (ФК) и фазовости гемодинамических реакций (ФГР) при ортостазе. В работе решались следующие задачи: 1) изучение сравнительной характеристики распределения по 5-и ФК в опытной(44 чел.)  и контрольной  (66 чел.) группах летчиков, 2) определение информативности критериев ФГР в группе летчиков с ожирением и в общей группе с целью научного обоснования целесообразности разделения хорошей оценки переносимости ортостаза (ОС) на 2 ФК, 3) разработка статистически репрезентативных дифференциально-диагностических симптомов и критериев оценки ортостатической устойчивости по 1, 2 и 3-ему ФК, наиболее часто встречающихся у летного состава.

Методика проведения пассивной ортопробы соответствовала требованиям системы ВЛЭ и опубликована в прежних работах (С.В. Бондарева с соавт., 2006). В исследованиях приняло участие 110 летчиков различных родов авиации, кроме выполняющих полеты на маневренных самолетах. Выборка включала весь летный состав, проходивших в 7 ЦВКАГ пассивную ортопробу за период 2003-2005 г. с диагнозом «Здоров» - 66 человек, которые вошли в контрольную группу и с диагнозом «Ожирение 1 степени» - 44 человек, вошедшие в опытную группу. В опытной группе 16 чел имели сопутствующий диагноз, преимущественно  в виде миокардиодистрофии (70%). В качестве критериев для интегральной оценки ортостатической устойчивости были использованы вегетативный индекс Кердо (ВИК), индекс сердечно-сосудистой регуляции (ИССР) - одиночный и усредненный (ПССР), показатель суммы пульса (ПСП), показатель сердечной деятельности (ПСД), ортостатический индекс (ОИ) и индекс Мызникова, разработанные различными авторами для условий ортостаза и других функциональных нагрузочных проб (П.П. Слепенков с соавт., 1995; И.Г. Длусская с соавт., 1982; И.М. Мызников, 2004].

По результатам исследований по 1-ой задаче установлена статистическая идентичность распределений по 5-и функциональным классам опытной и контрольной групп. В частности, у здоровых летчиков и летчиков с ожирением различия оказались недостоверными и составили по 1-ому ФК - 36,4% и 45,5%, по 2-ому ФК - 50% и 43%, по 3-ему ФК - 11% и 7%,  а по 4-ому и 5-му ФК, взятых вместе - 3% и 4,5%, соответственно. Эти результаты позволили отнести эти 2 совокупности к одной генеральной выборке и тем самым сформировать для дальнейшего исследования по 2-ой и 3-ей задачам в рамках обследованного контингента 3-ю объединенную группу 110 летчиков.

В результате решения 2-ой задачи по результатам изучения гемодинамических реакций в опытной и объединенной группах подтверждена ранее полученная у здоровых летчиков целесообразность выделения при пассивном ортостазе 2-х фаз развития этих реакций: 1-ая фаза нарастающая адаптации длительностью менее 5 мин и 2-ая фаза длительностью от 5-и до 20 мин - фаза устойчивой адаптации для летчиков 1-ого ФК и или неустойчивой адаптации для летчиков 2-ого и 3-его ФК, независимо от их состояния здоровья в рамках обследованного контингента. Верификация 2-х фаз адаптации подтверждается аналогичностью используемых статистических критериев различий между фазами по показателям ЧСС и АДмин, а также по интегральным критериям ВИК и ИССР, совпадающим при статистическом анализе всех 3-х групп.

Новизна третьей задачи заключалась в формировании нового алгоритма использования ранее существовавших и новых критериев оценки ортостатической устойчивости с учетом фазовости и характера адаптационных реакций по 3-м ФК с целью разработки системы дифференциальной диагностики этих классов. Для этого потребовалось, прежде всего, разработать на основе проведенных исследований классификацию необходимых дифференциально-диагностических симптомов и критериев, которая, по нашему мнению, должна включать 3 основные группы. 1 группа - это мало значимые симптомы и критерии, наличие которых в 73% наблюдений у летчиков ФК-1 не позволяет снижать экспертную оценку переносимости ПОП. К этой группе относятся снижение или уплощение зубца Т2, умеренная синусовая тахикардия в исходном состоянии (более 90 уд/мин) или в период ортостаза до 110 уд/мин, ваготония (ЧСС менее 60 уд/мин) или обратимая ваготоническая реакция на ортостаз более, чем на 12 уд/мин, лабильность ЧСС не более, чем на 10 уд/мин, одиночное (1-2 параметра АД) повышение, снижение или лабильность АД не более, чем на 11 мм рт. ст., функциональная гиперактивность по ИМ в исходном состоянии. 2 группа - это выраженные (по 3-4 параметрам до 14 мм рт. ст. и выше) обратимые отклонения показателей АД, характерные для летчиков 2-ого ФК в 94% наблюдений, не сопровождающиеся выраженной синусовой тахикардией (115 уд/мин и выше), а также снижением ST более, чем на 2 мм. 2 группа симптомов по направленности адаптационных реакций, относящихся только ко 2-ой фазе неустойчивой адаптации, разделяется на 3 типа сочетанного характера - выраженной лабильности АД по гипотоническому, гипертензивному и смешанному типам. Эти типы характерны и для 3-его ФК, но в сочетании с другими выраженными нарушениями. Таким образом, 3-я группа - это сочетанные симптомы и критерии, включающие нарушения сердечно-сосудистой регуляции, в том числе, выраженную лабильность АД по любому типу в сочетании с выраженной синусовой тахикардией, лабильностью ЧСС более, чем на 12 уд/мин или снижением ST более, чем на 2 мм рт. ст.

Таким образом, в данной сообщении получила дополнительное подтверждение выдвинутые ранее концепции функциональных классов и фазовости адаптационных гемодинамических реакций на ортостаз среди контингента летчиков, имеющих диагноз ожирения, в том числе и при сочетании с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Дополнительно разработанная дифференциальная диагностика по функциональным классам может повысить не только применение новых данных в практике усовершенствования диагностических оценок, но и для разработки индивидуальных планов реабилитационных программ для летного состава, а также стимулировать дальнейшие исследования в области специальной функциональной диагностики.