Вартбаронов Р.А., Сапегин А.Н.*

Государственный научно-исследорательский ИИ военной медицины МО РФ,  

*ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», г. Москва, Россия

В настоящее время теория причинности возникновения и развития различных событий в жизни человека переживает второе рождение в связи с широким внедрением информационных технологий, а также системного и вероятностного подходов. Однако новейшие достижения информатики в области теории причинности любых событий почти не коснулись медицины, в том числе по кардинальной проблеме причин возникновения различных заболеваний. На основании  выводов И.П. Павлова  и (1949) и  И.В. Давыдовского (1962) с учетом полученных данных  нами сформулированы основные постулаты общей теории причинности, которые сводятся к 4-м основным научным положениям:  1. принцип детерминированности, т.е. глубинной и весьма прочной связи причины и следствия;  2, однозначность связи причины и следствия, т.е. одни и те же причины вызывают одинаковые следствия; 3, следствие есть порождение причины, т.е. причина всегда первична, следствие - вторично; 4. причинно-следственная связь может быть реализована только при наличии определенных условий (дополнительных факторов), выходящих за рамки причины и следствия.

Первые 2 постулата являются относительными, поскольку вероятностный подход допускает существование индетерминированности и неоднозначности причины и следствия (принцип дополнительности), а последние два - абсолютны. И эти постулаты с принципом дополнительности нами приняты для дальнейшего теоретического анализа.

Причина - это взаимодействие факторов, порождающее качественную специфику следствия, а условия - взаимодействие факторов, определяющие его количественные параметры. Соответственно, факторы, взаимодействие которых порождает качественную специфику следствия, будут являться причинными факторами, а факторы, взаимодействие которых определяет его количественные параметры, - условными или факторами риска.

С нашей точки зрения, из этих постулатов с учетом принципа дополнительности вытекает возможность обоснования на современном уровне системообразующего принципа теории причинности - многофакторности возникновения любого события, что пока теоретически проанализировано недостаточно (А.Н. Сапегин, 2006). Нарушение этого принципа по типу моноказуализма часто встречается в практике расследования авиационных и транспортных происшествий, и особенно при описании этиологии большинства инфекционных заболеваний, где решающая и единственная роль причины отводится возбудителю. Кроме того, в качестве исходной точки отсчета для рассматриваемой проблемы мы принимаем классификацию причин летных происшествий, разработанную  Шишовым  А.Г. (В.В. Козлов, 2000), в виде 3-х групп факторов наступления события, т.е. летного происшествия: непосредственную, главную и сопутствующие причины.  Однако в эту проблему нами введены несколько другие терминологические характеристики и оценки причинно-следственных взаимосвязей на основе вероятностного подхода и  учета  разработанной  ранее концепции фактора антириска (ФАР), дополняющей общепринятую теорию факторов риска - ФР (Р.А. Вартбаронов с соавт.  1999].

В отличие ранее существовавшей классификации нами разработаны терминологические понятия применительно к многофакторной теории причинности возникновения различных заболеваний. Взаимосвязи разработанных терминов представлены на рис. 1.

Главная причина (главный фактор риска) заболевания (ГПЗ) - это исходное событие или явление, которое определяет влияние на конечный результат в совокупности с НПЗ и СФР (см. ниже). Следует  заметить, что именно уровень риска величиной 0,84, по нашему мнению, является статистически обоснованным разграничительным критерием между причиной и фактором риска заболевания.

Рис. 1. Характеристика взаимосвязей главной, непосредственной и способствующих

причин заболеваний человека.

Непосредственная причина заболевания (НПЗ) - некоторое вни обытие или явление, прямым следствием которого является возникновение заболевания. НПЗ часто реализует влияние главной причины, в том числе при сочетании со способствующими причинами или ФР этого заболевания. Первичная профилактика НПЗ состоит в устранении или минимизации влияния главной причины и сопутствующих ФР, прямым следствием которых является развитие заболевания. Если ГПЗ и НПЗ совпадают по своему содержанию и моменту воздействия, следует говорить об основной причине возникновения заболевания (СОПЗ). В отличие от ГПЗ непосредственная причина всегда является причиной события, реализуемого с вероятностью 1,0.

Способствующие причины (факторы риска) заболевания (СФР) - те события или явления, которые повышают риск, т.е. усиливают воздействие непосредственной причины развития заболевания. При этом СФР чаще выступают в качестве фактора риска, а не причины. СФР можно разделить относительно момента действия непосредственной или основной причины на совпадающие  и предшествующие СФР. Строго говоря, подобное деление можно отнести и к главной причине, однако подобный подход лишь дублирует выделение основной причины в качестве совпадающей.

Помимо способствующих факторов риска можно предположить существование факторов антириска, противодействующих возникновению заболевания, однако их влияние выявить значительно труднее. Тем не менее, это весьма эффективный путь первичной профилактики в области антирисковой первичной профилактики. В соответствии с выдвинутой классификацией СФРЗ их также можно разделить на совпадающие и предшествующие действию НПЗ.

Выдвинутые теоретические положения по структуре многофакторной классификации причин заболеваний отражены в научных трудах и нашли свою научно-практическую реализацию в подготовленном группой авторов  проекте Руководства для авиационных врачей по клинико-функциональной диагностике, профилактике и реабилитации лиц летного состава с профессионально обусловленными функциональными нарушениями и субклиническими формами заболеваний.

«Индивидуальное здоровье - это текущее состояние здоровья живого организма, характеризующееся отсутствием у пациента клинически очерченных болезней и существенных физических недостатков». Список этих болезней и недостатков определяется официально утвержденной международной классификацией болезней ВОЗ 10?го пересмотра.

Представляется невозможным в данном докладе останавливаться на достоинствах или недостатках данного определения, которое может быть одним из дискуссионных вопросов соответствующего круглого стола. Следует лишь добавить необходимую с позиции системности этого термина разработанную ранее формулировку системообразующего фактора ИЗ, который определяется качеством медицинского обеспечения системы «врач-пациент».

Выдвинутое определение индивидуального здоровья нуждается в дополнительном выделении переходных состояний в виде фазы «практического здоровья», термина, который давно используется в повседневной врачебной практике, но без регламентирующих это понимание переходных (донозологических) состояний от здоровья к болезни, особенно актуальных для лиц особо опасных профессий.

Предметом детального рассмотрения  является принцип глобализации термина донозологических (переходных) состояний, имеющий прямое отношение к проблеме хронических заболеваний, особенно неинфекционного генеза, в современной медицине. Все авторы рассматривают переходные состояния лишь в направлении прогредиентного течения от здоровья к болезни, адресуя их к категории так называемых хронических неспецифических заболеваний или главных болезней человека (прежнее название «возрастные болезни»), игнорируя при этом острые заболевания и хронические заболевания специфической этиологии (инфекционные, онкологические, профессиональные). В нашем понимании подобное несоответствие не логично и может быть найдено общее решение поставленной задачи.

Из  теоретических представлений об индивидуальном здоровье и частной его фазе - переходных состояниях - логично вытекает концепция донозологической стадийности развития хронических заболеваний специфического и неспецифического генеза. В самом деле, очень важной характеристикой любого хронического заболевания является динамика его развития. В доступной  нами литературе этот вопрос рассмотрен недостаточно, особенно в методологическом отношении применительно к донозологическим состояниям. Для понимания роли и значения донозологических состояний в процессе развития нозологических форм хронических заболеваний напрашивается классификация 2-х динамических типов хронических заболеваний и их взаимосвязи с острым заболеванием и характером клинического течения (рис 1).

Исходя из анализа литературы [Н.М. Амосов, 2003; Р.М. Баевский, 1997; В.А. Пискунов, 2001; В.Н. Преображенский с соавт., 2000], нами предлагается выделение 2?х последовательных фаз донозологического состояния: начальной предшествующей фазы в виде дезадаптационного состояния и последующей типа донозологической формы (синоним - преморбидной) хронического заболевания, относящегося к категории предболезни. В частности, к дезадаптационным состояниям можно отнести начальные признаки невротического состояния, переутомление, метаболический синдром и др., а к донозологическим формам заболеваний сердечно-сосудистой системы - различные разновидности нейроциркуляторной дистонии и миокардиодистрофии.

Как видно из рис. 1, в этиологическом плане необходимо различать первичные и вторичные хронические заболевания. Вторичные хронические заболевания возникают почти внезапно как непосредственные осложнения острых заболеваний, но чаще всего проходят через подострую стадию, которую можно отнести к донозологической форме заболевания в случае прогредиентного течения, или к постнозологической в случае выздоровления (регредиентное течение). Таким образом, важной динамической характеристикой хронических заболеваний любого типа является характер дальнейшего клинического течения, который может характеризоваться прогредиентным, стабильным или наиболее благоприятным регредиентным течением, заканчивающимся, как правило, выздоровлением. Кстати следует отметить, что может быть принята точка зрения некоторых авторов, близкая к признанию стадии ремиссии (но не обострения) нозологической формы хронического заболевания, характеризующаяся стабильным течением, в качестве донозологической формы заболевания.

Из представленной схемы вытекают следующие теоретические научные положения. Во-первых, переходные состояния от острого и хронического заболевания к выздоровлению следует относить к категории донозологических (а также и постнозологических) состояний, в то время, как в существующей литературе к ним применяют другие термины: реконвалесценция, остаточные явления или состояние восстановления после перенесенных нозологических форм заболеваний. Во-вторых, донозологические состояния имеют место также при острых и хронических заболеваниях специфической этиологии в виде латентного (скрытого) периода, продромальных явлений, ауры перед припадком и т.д. Применение лечебно-восстановительных мероприятий в донозологической стадии этих заболеваний, как это установлено в случаях подозрения на заражение бешенством или столбняком и другими инфекционными заболеваниями, может дать уникальные лечебные результаты.

Рис. 1. Схема взаимосвязей динамических типов донозологической и постнозологической стадийности хронических заболеваний человека.

Применительно к системе индивидуального здоровья следует отметить, что клиническая диагностика донозологических состояний, являющаяся главным и непременным условием их существования по сравнению с нозологическими формами заболеваний, находится в периоде утробного развития, поскольку даже классификация и терминология донозологических состояний, не говоря уже о дифференциальной диагностике, в медицинской практике не только гражданского здравоохранения, но и в профессиональной медицине не отработаны,  особенно это касается дезадаптационных состояний. Единственный практически реальный выход из этой ситуации заключается в использовании уже сложившихся подходов в клинической медицине по отношению к нозологическим формам заболеваний. Это может заключаться в приставке к термину любого нозологического заболевания слов: «скрытая форма...», «ранняя форма...», «стертая форма...», «начальная форма...», «субклиническая форма...» и т.д. Следует отметить, что медицинское сообщество в целом не готово к восприятию такой концепции о ведущей роли и глобализации понятия «индивидуальное здоровье» и о практически существующем множестве донозологических и постнозологических состояний. Лишь отдельные исследователи, главным образом, работающие в области авиационной космической и морской медицины, придерживаются точки зрения о необходимости признания этого рода состояний. Тем не менее, в некоторых работах существует описание и даже дифференциальная диагностика заболеваний, которые можно отнести к донозологическим формам. Это касается заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и некоторых других.

В заключение следует отметить, что донозологическая диагностика по сравнению с нозологической требует более высокой врачебной квалификации, финансовых и временных затрат, а также проведения широкомасштабных научных и научно-практических исследований. Это объясняется необходимостью проведения практически всеобщего диспансерного наблюдения, обеспечением пациента нетрадиционными методами лечения и профилактики, повышением общей медицинской культуры, организацией психотерапевтической помощи и т.п. Все эти мероприятия на первых порах окажутся экономически затратными, однако в отдаленной перспективе высоко рентабельными по предупреждению нередко тяжелых осложнений нозологических форм заболеваний, влекущих за собой сокращение продолжительности активной жизни пациента, увеличение расходов страховой медицины на дорогостоящие хирургические операции и преждевременную смертность населения России.

Таким образом, представленная концепция донозологической и постнозологической стадийности хронических заболеваний в системе индивидуального здоровья с позиции практической медицины включает следующие положения:

1. Определение: «Индивидуальное здоровье - это текущее состояние живого организма, характеризующееся отсутствием у пациента клинически очерченных острых или хронических заболеваний и существенных физических недостатков».

2. Системообразующим фактором индивидуального здоровья является качество медицинского обеспечения системы «врач-пациент» в широком смысле этого обеспечения государственной системой здравоохранения.

3. Переход от состояния здоровья к болезни и обратно, независимо от ее характера, всегда носит фазовый характер в виде развития промежуточных донозологических и постнозологических состояний, этиопатогенез, дифференциальная диагностика и лечение которых изучено значительно хуже по сравнению с нозологическими формами заболеваний.

4. Из теоретических представлений о фазах индивидуального здоровья вытекает концепция донозологической и постнозологической стадийности развития хронических заболеваний специфического и неспецифического генеза и целесообразности выделения первичных и вторичных хронических заболеваний любой этиологии.