Дюсенбаева Г.Х.,  Мусатаева С.Н., Позднякова В.А., Володько И.В., Смеречанская Т.Е.

Медицинский центр гражданской авиации, г.Алматы, Республика Казахстан

Гипертоническая болезнь (ГБ) - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, вызывающих симптоматическую гипертонию. Повышение АД до уровня 140/90 мм.рт.ст. среди лиц летного состава ГА Республики Казахстан, по нашим данным (2007), составляет 16-17% из всей диспансерной группы авиаспециалистов.

АГ создает чрезмерную нагрузку на сердце, увеличивая работу миокарда. Постоянная перегрузка такого типа приводит к вторичным изменениям сердца: развивается гипертрофия миокарда левого желудочка, увеличивается риск внезапной потери трудоспособности. Колебания кровяного давления вначале могут носить периодический характер. Однако со временем, если его не контролировать, цифры АД будут стабильно повышенными.

Диагностика АГ и обследование авиационных специалистов с повышенным АД проводится в Медцентре ГА в строгой последовательности с  ПМО ГА РК-2004г.

В течение последних трех лет в Медцентре ГА внедрено суточное мониторирование АД и ЭКГ, которое обеспечивает получение важной информации о состоянии сердечно-сосудистой регуляции. При выявлении гипертонической нагрузки от 10 до 50% нельзя исключить пограничную или мягкую артериальную гипертензию. В этом случае авиаспециалист для  дальнейшего углубленного обследования направляется в стационар Медцентра ГА. В стационаре исключается симптоматическая гипертония и при выявлении эссенциальной АГ определяют степень заболевания и уровень риска.

Авиаспециалистам с впервые выявленной АГ делается попытка контролировать АД путем изменения образа жизни, начиная с таких мер, как: снижение веса (если он избыточный), уменьшение потребления алкоголя (лучше воздержание от него), прекращение курения, снижение потребления соли, достаточный каждодневный отдых, а также выполнение дозированной физической нагрузки.

Если после настойчивых и бескомпромиссных попыток эти меры не приводят к достижению удовлетворительного контроля АД, авиаспециалистам подбирается поддерживающая гипотензивная терапия.

В настоящее время вопрос целесообразности лечения пилотов с АГ однозначно решен в пользу своевременно начатой антигипертензивной терапии. Как подчеркивается в документах ИКАО, вероятность появления осложнений при гипертонической болезни зависит от временного интервала между постановкой диагноза и началом лечения. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.

В авиационной медицине давно известен тот факт, что высококвалифицированные авиаспециалисты с достаточным стажем работы имеют значительно меньшее число летных происшествий, чем молодые начинающие пилоты. Продление летного долголетия пилотов является важнейшей задачей медицинского обеспечения безопасности полетов.

В Европейских стандартах записано: «Летный состав не должен быть лишен эффективного лечения из-за особенностей профессиональной деятельности. Важно найти компромисс между требованиями летной годности и медикаментозным лечением».

Благодаря достижениям кардиологии, в настоящее время появились гипотензивные препараты, отвечающие требованиям назначения медикаментозного лечения летному составу. Препараты не должны отрицательно влиять на когнитивные функции.

Для успешной гипотензивной лекарственной терапии необходимо хорошо знать механизм действия и побочные эффекты, назначаемых препаратов.

ИКАО официально разрешены для лечения авиаспециалистов диуретики тиазидового ряда и бета-блокаторы. Сотрудниками ГосНИИ ГА рекомендованы также антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Предпочтение отдается монотерапии и малым дозам. В последние годы с учетом новых перспективных международных исследований по артериальной гипертензии INCVII (2003) рекомендуют начинать лечение сразу двумя препаратами, если АД на 20/10 мм.рт.ст.  выше целевого.

В целях наибольшей безопасности рекомендуется проводить подбор гипотензивной поддерживающей терапии в период временного отстранения от летной работы. Особую актуальность и трудность вызвал вопрос о сроках отстранения от летной работы.

По рекомендации ИКАО (1985), авиаспециалистам подбор медикаментозной терапии проводится в течение трех месяцев. При отсутствии побочных эффектов и удовлетворительном контроле АД (не выше 160/95 мм.рт.ст.) летный состав допускается к работе.

Учитывая социальные проблемы летного состава в условиях современного рынка (боязнь потерять работу, оказаться невостребованным через 3 месяца вынужденного нахождения на земле), ЦВЛЭК ГА РК тщательно изучила и проанализировала данные наблюдений за авиаспециалистами с АГ, которым назначались гипотензивные препараты. Руководствуясь тем, что современные антигипертензивные препараты действуют мягко, оказывают стабильную нормализацию АД уже после 4-6 недель приема (подтверждается при суточном мониторировании АД) и практически не вызывают побочных эффектов. ЦВЛЭК приняла решение о сокращении сроков подбора медикаментозной терапии до 6-ти недель. Не секрет, что лица, страдающие повышенным АД, - это личности с острой временной реакцией (гиперреакторы), высокой степенью мотивации и увлеченности своей работой. Поэтому сам факт сокращения срока отстранения от летной и авиадиспетчерской работы на время подбора базисной терапии АГ снизил уровень напряженности у этих авиаспециалистов, что позитивно сказалось на конечном результате лечения.

Подбор антигипертензивного препарата для постоянного лечения ГБ является творческим процессом. Причем однажды подобранное лекарство пациент принимает длительно. Правильно оттитрованная доза препарата направлена на нормализацию АД, сохранение работоспособности авиаспециалиста и повышение безопасности полетов.

Какой группе препаратов отдать предпочтение? Приоритет отдается тиазидовым диуретикам. Практика показывает, что даже относительно высокие показатели АД нормализуются на этих препаратах. Всем требованиям современного антигипертензивного препарата отвечает тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон), особенно его ретардная форма. При назначении препарата стабилизация АД наступает практически у всех авиаспециалистов с мягкой формой АГ. Арифон выгодно отличается от типичных представителей тиазидовой группы тем, что не влияет на метаболизм липидов, углеводов. Тиазидовые диуретики были первыми разрешенными антигипертензивными препаратами для лечения АГ у авиаспециалистов. Однако и сейчас, имея в арсенале другие лекарственные группы, они остаются препаратами первого ряда выбора. Нежелательным действием тиазидовых диуретиков является гипокалиемия. Но в той дозе, в которой назначаются тиазиды как гипотензивные препараты, потеря калия может быть компенсирована диетой (фруктовые соки, томаты, бананы). Если назначение тиазидов оказалось недостаточным для нормализации АД, к лечению добавляется препарат других групп, или первый препарат заменяется другим.

Препаратами второго ряда выбора являются бета-блокаторы, которые возможно применять отдельно (монотерапия) или вместе с тиазидами. Гипотензивный эффект бета-блокаторов связан с уменьшением сердечного выброса, с блокадой бета-рецепторов, подавлением секреции ренина в почках. Бета-блокаторы достоверно снижают риск внезапной смерти. Так как они влияют не только на силу, но и на частоту сердечных сокращений, их назначают авиаспециалистам с пульсом не ниже 60 ударов в минуту. Они являются препаратами выбора у лиц, склонных к тахикардии.

Третья обширная группа антигипертензивных препаратов - это ингибиторы АПФ. Препараты этой группы не обладают хроно- и инотропным эффектом, хорошо переносятся, уменьшают ремоделирование сердца и сосудов. Являются препаратом выбора у ваготоников. Ингибиторы АПФ способствуют незначительному увеличению содержания ионов калия в крови. Это свойство позволяет успешно комбинировать их с диуретиками, тем самым нивелируя нежелательный эффект обоих препаратов. Нередко при применении ингибиторов АПФ развивается раздражающий сухой кашель, что может затруднить дальнейшее применение препарата.

Четвертая группа разрешенных гипотензивных средств для лечения АГ у авиаспециалистов - это антагонисты кальция. К препаратам этой группы мы обращаемся реже, обычно в тех случаях, когда есть какие-либо противопоказания к назначению первых трех групп.

После подбора базисной терапии авиаспециалист выписывается из стационара для продолжения лечебно-оздоровительных мероприятий в период очередного трудового отпуска. В это время он наблюдается врачом летного отряда, который осуществляет контроль АД.

После отпуска авиаспециалисту проводится повторное стационарное обследование с целью контроля адекватности подобранного антигипертензивного лечения. В отделении обследуемому назначается суточное мониторирование АД (при необходимости суточное мониторирование ЭКГ). При хороших показателях АД авиаспециалист направляется на психологическое обследование с целью оценки влияния базисной терапии на когнитивные функции. Исследуются функции кратковременной памяти, мыслительные процессы, объем и избирательность внимания. По нашим наблюдениям, ни у кого из авиаспециалистов, получающих базисную терапию АГ, не было выявлено случаев понижения когнитивных функций.

Для определения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и степени компенсации коронарного кровообращения авиаспециалистам, получающим базисную терапию АГ, проводится ВЭП.

Вопрос о необходимости отмены антигипертензивных препаратов при проведении нагрузочных проб в некоторых регионах СНГ не получил однозначного решения. На заре внедрения в практику ВЛЭ РК базисной   терапии АГ авиаспециалистам, мы провели совместный разбор-семинар специалистов ЦВЛЭК и специалистов ОФД МЦ ГА, на котором пришли к выводу о нецелесообразности отмены базисной терапии АГ при проведении нагрузочных проб. При успешном прохождении нагрузочных проб авиаспециалист допускается к летной работе.

Вся информация о подборе антигипертензивных препаратов и о наблюдении в межкомиссионный период регистрируется в медицинской книжке пилота (авиадиспетчера УВД).

Повышению ответственности авиаспециалистов, принимающих базисную терапию АГ, способствует их письменное заверение о том, что он проинформирован об условиях лечения и обязуется выполнять все предписания врача  (80% лиц летного состава, наблюдающегося с АГ в РК).

У авиаспециалистов, получающих базисную  терапию АГ, улучшилось качество жизни, не было осложнений АГ и случаев потери трудоспособности из-за побочных действий препаратов. Назначение базисной терапии АГ позволяет сохранить на летной и авиадиспетчерской работе большое количество  авиаспециалистов.