Годило - Годлевский В.А.

ФГУ «7-й  Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», г. Москва, Россия

 Сердечно-сосудистая заболеваемость является самой высокой в странах Западной Европы на протяжении последних 40-50 лет. Согласно отчету ВОЗ 2002 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила более 52% (World health organization report, 2002). Основной вклад в структуре сердечно-сосудистой смертности принадлежит инфаркту миокарда и мозговому инсульту. Согласно Российским рекомендациям по лечению артериальной гипертензии эти состояния относятся к так называемым ассоциированным клиническим состояниям (АКС), существенно ухудшающим прогноз заболевания. Таким образом, профилактика развития осложнений является приоритетной задачей медицинской службы всех уровней и направлений. При этом наблюдается явный диссонанс в подходах к лечению артериальной гипертензии в общеклинической практике и в авиационной медицине Вооруженных Сил РФ. Жестко регламентированные подходы, основанные на положениях Федеральных авиационных правил  и Руководства по медицинскому обеспечению полетов авиации Вооруженных Сил РФ  не предусматривают применение лекарственных препаратов, за исключением адаптогенов и стимуляторов неистощающего типа, в период активной летной деятельности.  При этом создается ситуация, позволяющая беспрепятственно эволюционировать заболеваниям сердца и сосудов от субклинических форм до стадий заболевания, при которых продолжение летной работы становится невозможным и опасным для жизни. 

Высокая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, особые условия профессиональной деятельности, вероятность осложнений, высокий процент медицинской дисквалификации диктует необходимость тщательного контроля состояния здоровья лиц летного состава, максимального охвата их мероприятиями первичной и вторичной профилактики с целью предотвращения неблагоприятных последствий поражения органов мишеней: сердца, головного мозга, почек.

По данным ЦВЛК МО РФ,  в динамике за 10 лет регистрировался стабильно высокий процент (13,0 - 14,3%) летного состава с патологией сердечно-сосудистой системы, допущенного к летной работе, при этом соотношение, при котором практически каждый пятый летный специалист списывается с летной работы по причине диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний, сохраняется на протяжении почти 25 лет. Это косвенно свидетельствует о малой эффективности, не вполне удовлетворяющей современным воззрениям на подходы к медицинскому сопровождению этой группы военнослужащих системе мер, проводимых медицинской службой авиации Вооруженных Сил. При этом авторами отмечена тенденция роста числа лиц с гипертонической болезнью (ГБ) (10,6 - 12,1%) в причинах медицинской дисквалификации. Это отражает общую тенденцию роста распространенности артериальной гипертензии АГ (37,7%) в структуре сердечно-сосудистых заболеваний среди населения РФ, превосходящего ее распространенность в странах Западной Европы - 35%. (Е.Е. Гогин, Г.Е. Гогин, 2006; В.Н. Скляров с соавт, 2006, и др.)

Актуальность изучения массива больных с артериальными гипертензиями среди лиц летного состава военной авиации обусловлена чисто практическими соображениями. В отличие от подходов к лицам с АГ в общемедицинской практике и в практике гражданского воздушного флота, в военной авиационной медицине существует необходимость раннего проведения точной дифференциальной диагностики синдрома АГ и ГБ для определения профессионального прогноза и оценки долгосрочной адаптации сердечно-сосудистой системы к факторам полета. Дифференцированный подход необходим и для выработки индивидуальной схемы лечения, медицинской реабилитации.

При этом до настоящего времени в практике деятельности военной авиационной медицины отсутствуют критерии отбора лиц по их принадлежности к «функциональным заболеваниям» сердца и сосудов  или к органическому перерождению сосудов в рамках первой стадии гипертонической болезни. Необходимость категорирования пациентов обусловлена рядом причин: определением не только ближайшего, но и отдаленного прогноза летного долголетия, возможностью коррекции функциональных неврогенных расстройств преимущественно немедикаментозными методами. В  то же время  при выявленной ГБ основным патогенетическим звеном которой  является изменение  паракринного звена репин-ангиотензин-альдостероновая системы (РААС)  в эндотелии сосудов с развитием эндотелиальной дисфункции,  требуется применение препаратов ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) с преимущественным тканевым  или сбалансированным действием.  Особую группу в этом ряду занимает так называемая АГ военного времени, обусловленная воздействием боевого стресса на генетически предрасположенных лиц. Данная категория требует дополнительных усилий медицинской службы для разработки схем лечения и сохранения летных специалистов (Р.Р. Корнеев, Е.К. Синьков, 1996 и др.).

Объединение в одну группу этих состояний приводит к общей низкой эффективности проводимых недифференцированных мероприятий, о чем косвенно свидетельствует постоянный процент дисквалифицируемого по состоянию сердечно-сосудистой системы летного состава. В то же время, как показывает практика, по данным статистических отчетов доля гипертонической болезни составляет, по разным данным, от  50 до 70 % от всех лиц летного состава с АГ. Таким образом, практически у каждого второго летчика или штурмана с синдромом  стойкой эссенциальной АГ немедикаментозные мероприятия будут иметь ограниченную эффективность в связи с принципиально иным патогенезом формирования гипертензии. Однако, как показывает практика,  группа лиц с ГБ 1 стадии крайне разнородна, что обусловлено большой вариабельностью сочетания АГ с факторами риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний. Так,  в группе летчиков 20-29 лет лишь 7%  три имеют 3 ФР, в то же время в группе лиц летного состава в возрасте 30-39 лет таких насчитывается  26%, а у лиц старше 40 лет - уже в 44%. А это значит, что практически половина летчиков с АГ старше 40 лет нуждается в проведении комплексной терапии, включающей те или иные препараты. Именно по такому пути должно идти формирование групп с показаниями к медикаментозной терапии. Стратификация риска и  оценка функционального статуса пациента проводится с применением арсенала современных лабораторных и инструментальных методов. В итоге формируется заключение, отражающее не только состояние  адаптации, но и  долгосрочный прогноз состояния компенсации органов и систем.

В военной авиационной медицине система вторичной профилактики лиц с уже сформировавшейся ГБ практически не отработана. Имеющиеся методы немедикаментозной профилактики, направленные на стимуляцию функциональных резервов срочной адаптации, малоэффективны. Складывается парадоксальная ситуация, при которой развитие заболевания при существующем строгом динамическом контроле состояния здоровья летного состава, происходит практически в естественных условиях с эволюцией в более высокие стадии, поражением органов-мишеней и развитием осложнений. В практике авиационной медицины гражданского воздушного флота имеется единственный опыт эффективного применения лекарственной терапии у летного состава с ГБ I стадии (С.Б. Шустов, А.В. Барсуков, 2004).

 Целью настоящей работы было оценить эффективность влияния препарата - ингибитора АПФ периндоприла («Престариум» Сервье, Франция) на показатели, характеризующие, когнитивные функции, физическую работоспособность, состояние сосудистой стенки  осциллографическим,  реофграфическим и  ультразвуковыми  методами, индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) по данным ЭХО-КГ, вариабельности сердечного ритма по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ), показателей суточного профиля АД по данным СМАД  у летного состава вертолетной и военно-транспортной авиации с ГБ  I стадии.

Обследовано 30 человек летного состава, средний возраст 38,4 + 2,8 года, все мужчины. Летчики и штурманы составили 26% от числа обследованного летного состава. Средний стаж работы составил 14 + 2,6 лет. Стаж заболевания колебался от  0,5 до 12 лет, в среднем 6,3 + 3,1 года. У 46,9% обследованных имелся один фактор риска (ФР), чаще всего курение. 31,5% имели два  ФР, 21,6% - три и более ФР.  Лица с избыточной массой тела составили 39%. Группу контроля составили военнослужащие летного состава с ГБ I ст., проходившие обследование в рамках врачебно-летной экспертизы и не получавшие медикаментозной терапии. Основная и контрольная группы достоверно не отличались по возрасту,  стажу  летной  работы  и  факторам риска.

После проведения обследования в соответствии с Методиками обследования летного состава авиации Вооруженных Сил РФ (1995) и выполнения процедуры информированного согласия все пациенты принимали периндоприл в дозе 4 мг однократно утром натощак в течение 6 месяцев. В начале терапии и по истечении 6 месяцев выполнялись контрольные осмотры, включающие опрос, измерение АД, ЧСС, времени распространения пульсовой волны (ВРПВ, N=130-150 мс) по данным реоэнцефалографии (РЭГ), индекс массы миокарды левого желудка (ИММЛЖ) по данным Эхо-КГ, ВРС по данным ХМЭКГ, велоэргометрическую пробу (ВЭМ), выполнение тестов «компасы» и  «отыскивание чисел».

Были получены следующие результаты: 94,9 % пациентов отметили уменьшение числа эпизодов головной боли за период исследования, улучшение общего самочувствия, у 5,1 % существенных изменений состояния субъективно отмечено не было. При исходном уровне ПАД равном 69 + 2 мм рт. ст., а  через 6 месяцев лечения  - 51 + 3 мм рт. ст. (р=0,006). При СМАД в основной группе исходно показатель ПВАД, являющийся независимым фактором риска поражения органов-мишеней, составлял 19/17 мм рт. ст. для САД  и 16/14 мм рт. ст. - для ДАД,  а через 6 месяцев - 15/14 и 14/11 мм рт. ст. соответственно (р?0,05). Также произошло снижение показателей ИВСАД и ИВДАД соответственно с 38 до 16 и с 46 до 26  (р?0,05). 

Время распространения пульсовой волны (ВРПВ), по данным РЭГ, исходно составило 169 + 3 мс, через 6 месяцев 148 + 2 мс (р?0,05). По результатам Эхо-КГ динамики показателя ИММЛЖ за период исследований не отмечено. При проведении ХМ-ЭКГ показатели ВРС в начале исследования характеризовались как преобладание ваготонии, а  через 6 месяцев возрос процент лиц с нормальными показателями ВРС. При проведении нагрузочных проб изменения переносимости физической нагрузки не отмечено. ДП в основной группе, в  среднем снизилось более чем на 30 единиц, что указывает на оптимизацию физиологических затрат организма на физическую нагрузку (р?0,05). При оценке когнитивных функций и психофизиологических реакций, при тестировании летного состава основной и контрольной групп достоверных отличий не выявлено.  Требует уточнения схема терапии и вопросов системы врачебно-летной экспертизы лиц, получающих медикаментозную терапию.

Таким образом, отмечено положительное воздействие терапии ИАПФ на такие значимые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений  как высокое пульсовое АД  и жесткость сосудистой стенки, являющиеся независимыми факторами риска развития мозгового инсульта и когнитивных расстройств, а также  нормализация  показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР), оптимизация физиологического обеспечения физической нагрузки без возникновения значимых побочных эффектов.