Сапегин А.Н., Корякина И.Н.

ФГУ «7-й  Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», г. Москва, Россия

В наши дни, когда на человека обрушивается поток информации, он часто сталкивается с незнакомыми медицинскими понятиями и терминами. В результате у него нередко возникают ложные суждения, которые в свою очередь могут стать предпосылкой к появлению болезненного состояния (ятрогении, дидактогении).

Особенно часто невротические состояния возникают в тех случаях, когда у пациента есть какое-то (пусть самое незначительное) соматогенное заболевание. Такие заключения, как «миокардиодистрофия», «диэнцефальный синдром», «радикулопатия», «спондилоартроз» и т.п., декомпенсируют человека до такой степени, что он становится нетрудоспособным.

Эмоциональная окраска болезненных переживаний и неблагоприятное социальное окружение могут наслоиться и на личностные особенности пациента, который, кроме того, может иметь установку на болезнь. В этих случаях пациент всегда ждет от врача подтверждения своей точки зрения на болезнь, и иная ее оценка вызывает выраженную негативную реакцию. Поэтому врач должен быть хорошо осведомлен в той области медицины, которая является предметом обсуждения, уметь четко сформулировать предмет обсуждения, а главное – убедительно аргументировать свою точку зрения, опираясь на данные объективного обследования пациента. Необходимо разъяснить пациенту результаты анализов, рентгенологических, электрокардиографических и других исследований. Грамотный анализ объективных данных всегда более убедителен для пациента, чем абстрактные логические рассуждения, но для этого сам врач должен хорошо разбираться в прикладных областях медицины, в частности в функциональной диагностике.

Одно дело, когда пациенту с болями в области сердца сказать, что эти боли «носят функциональный характер», и совсем иное – сделать тот же вывод на основании анализа электрокардиограммы. Для пациента это не только веский аргумент в пользу отсутствия органического поражения сердца, но и повод лишний раз убедиться в компетентности врача. Можно не сомневаться, что пациент, длительное время страдающий болями в сердце, побывал уже не у одного кардиолога и прочел массу специальной литературы.

В процессе рациональной психотерапии очень важно выработать у пациента разумное, адекватное отношение к своему заболеванию. Это трудный и длительный процесс. Один пациент, зная, что он тяжело болен, до последнего часа сохраняет трудоспособность, а другой при пустяковом недомогании теряет бодрость духа и «уходит в болезнь». В этих случаях необходимо избавить пациента от неопределенности, неясности и внушить ему уверенность в выздоровлении, надежду на благоприятный исход заболевания.

Одной из задач врача является создание в сознании пациента обоснованного представления о его заболевании. Стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию пациента трактовка характера, причин возникновения и прогноза заболевания. Это в свою очередь способствует формированию у пациента адекватного отношения к своей болезни. Понимание больным своей болезни еще называют внутренней картиной болезни. Правильнее, однако, говорить о субъективной картине болезни. Это понятие скорее социально-психологическое, чем клиническое. Субъективная картина болезни – это отражение болезни в сознании пациента. Выделяют три психологических уровня субъективной картины болезни: сенсорный, эмоциональный и интеллектуальный.

Сенсорный уровень включает в себя отношение пациента к своим болезненным ощущениям. Например, одни люди относятся к зубной боли относительно терпимо, тогда как другие в буквальном смысле слова лезут на стену. Такое повышенное или пониженное ощущение своего болезненного состояния, не являясь показателем тяжести заболевания, влияет, однако, на социально-психологическую адаптацию пациента.

Эмоциональный уровень субъективной картины болезни – это оценка больным своей болезни с точки зрения «опасности» и «безопасности». Одни считают свою болезнь крайне тяжелой, неизлечимой, другие, наоборот, недооценивают тяжесть заболевания. Сюда примешиваются и оценки иного рода: хорошо или плохо быть больным, выгодно это или невыгодно? Такая оценка иногда проводится сознательно (рентная установка), но чаще неосознанно (истерические неврозы). В последнем случае завышенная оценка болезни является своеобразной защитой пациента в психотравмирующей ситуации.

Интеллектуальный уровень субъективной картины болезни – это решение вопросов: «болен или здоров?», «чем лечиться?», «у кого лечиться?» и т.п. Врач, имея дело с больным, при решении этих вопросов исходит из своих профессиональных знаний. Он знает, чем и как лечится данное заболевание и какой имеет прогноз. Пациент этого не знает. Для него «своя болезнь» всегда самая страшная, а обращение к популярной медицинской литературе только усугубляет состояние.

Субъективная картина болезни может быть адекватна самой болезни, но чаще гипо- или гипертрофирована. Поэтому одной из основных задач рациональной психотерапии является коррекция этой картины с учетом ее сенсорного, эмоционального и интеллектуального уровней. Необходимо правильно оценивать и учитывать в их сложной взаимосвязи и взаимодействии. И все же основным уровнем, на который ориентируется рациональная психотерапия, является интеллектуальный.

Нами в течение двух лет с ощутимым клиническим эффектом (около 15%) используется рациональная психотерапия и некоторые элементы когнитивной и поведенческой психотерапии. Психотерапевтическая работа с пациентом, как правило, включает приведенные ниже этапы.

1. Установление отношения доверия и взаимного понимания между врачом и пациентом. Очень важный ингредиент, который влияет на эффективность лечения, – это рабочий альянс. Он предполагает рациональные взаимоотношения между пациентом и врачом, которые дают возможность пациенту целеустремленно участвовать в лечебно-профилактической ситуации, а врачу добиваться терапевтического успеха. При наличии рабочего альянса у пациента появляется готовность работать даже тогда, когда ему этого не очень хочется. На его формирование в равной мере влияют пациент, врач и лечебно-профилактическая среда, то, что мы называем «атмосферой» процесса лечения и профилактики. При этом врач способствует формированию рабочего альянса всем своим поведением, в котором делает акценты на эмпатии, понимании и недирективности.

2. Идентификация и оценка проблемы пациента. При этом обращается внимание на следующие вопросы: как и когда началось расстройство; в каких обстоятельствах оно проявляется; какова его тяжесть; что предпринималось для преодоления; что пациент думает о своей проблеме; что поддерживает его мысли, чувства, поведение.

Акцентируются, в основном, текущие проблемы, но и привлекается внимание к аспектам прошлого, которые активны сейчас. Используется символическое воссоздание пациентом проблемной ситуации. Элементы когнитивного подхода используются, чтобы изменить взгляд человека на самого себя и свои проблемы, дать возможность увидеть будущие проблемы, понять возможность и необходимость их разрешения, помочь отучиться от ошибочных идей и решений, устранить систематические предубеждения. Врач добивается когнитивного сдвига в переработке информации о состоянии здоровья и активизации конструктивной когнитивной программы. Когниции образуют довольно жесткие когнитивные схемы, представляющие собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы (базальные убеждения) могут быть адаптивными (саногенными) или дисфункциональными. С помощью когнитивных приемов формируется саногенная установка пациента на ведение здорового образа жизни.

3. Формулирование программы профилактики и тщательная проработка ее совместно с пациентом. Мотивирование пациента на осознанное выполнение профилактических рекомендаций, вероятностное прогнозирование комплаентности пациента. Комплаентность (от англ. compliance – согласие, приверженность, добросовестность податливость, уступчивость) – осознанное сотрудничество между врачом, больным и членами его семьи, полноценное взаимодействие между врачом и больным с добросовестным выполнением лечебных рекомендаций. Комплаентность является «терапевтическим инструментом», обеспечивающим приверженность и заинтересованность пациента в процессе лечения, что способствует точному выполнению врачебных рекомендаций и позволяет объективно судить об эффективности терапии. При прогнозировании комплаентности учитывается субъективная картина расстройства, личностные и мотивационные характеристики пациента, но во многом такое предсказание является субъективным и определяется врачебной интуицией (мы называем это «чувством» пациента).

4. Элементы поведенческого моделирования. Обучение пациента желательному поведению, демонстрируя или моделируя его в реальной жизни. Врач опирается при этом на здоровые стороны личности, ориентируется на конструктивные способы коммуникации с пациентом.

5. Самоконтроль – ведение дневника. Врачебный контроль – телефонные контакты и личные встречи врача с пациентом для анализа катамнестической информации. Катамнестическая оценка комплаентности опирается уже не только на отчет пациента о выполнении лечебно-профилактических мероприятий, но и на объективные данные.

Таким образом, психотерапевтическая работа с пациентом, включающая приведенные выше этапы (компоненты), позволяет установить терапевтический альянс между врачом и пациентом, мотивировать пациента на соблюдение врачебных рекомендаций, прогнозировать с высокой вероятностью (около 0,8) саногенность поведения пациента и добиваться существенной (около 15%) клинической эффективности лечебно-профилактических мероприятий.