Адибекян Л.А.

Медицинский центр «Авиамед» Главного управления гражданской авиации РА, г. Ереван, Армения

В силу объективных и субъективных причин медицина позже других наук вступила на путь самостоятельного развития как наука. В процессе развития медицины формировались нозологические единицы. В современной медицине существует множество нозологических форм, их различные классификации, которые отражают сложный и противоречивый ход эмпирического медицинского познания.

В основе выделения нозологий лежат самые разные критерии - это учет органического поражения органа, этиологического фактора, клинического течения и другие. Диалектическое понятие сущности и явления имеют двухстороннюю связь, познание движется не только от явления к сущности, но и от сущности к явлению. На этом основывается предсказывающая функция науки. В медицине мы встречаемся с этим фактом повседневно. Всей своей деятельностью врач доказывает, что, во первых, явление и сущность не совпадают и, во вторых, что никакой непреодолимой грани между явлением и сущности нет.

Данные объективного обследования могут не совпадать, более того, могут прямо расходиться с ощущениями и жалобами больного.

Подобное расхождение само по себе может иметь ценное диагностическое значение, например при некоторых неврозах. Объективная симптоматика не всегда укладывается в субъективную картину болезни, складывающуюся в сознании врача по мере обследования пациента. Отдельные симптомы кажутся не типичными, случайными. Нет тождества между данными объективного, в том числе инструментального обследования, с анатомо-физиологическими изменениями в организме. Вдумчивый врач не ограничивается установлением патологических механизмов, которые внешне выражаются, он выявляет защитно-приспособительные механизмы, которые присутствуют в любом патологическом процессе. Врач не забывает и о тех изменениях в течении процесса, которые внесены терапевтическим вмешательством. Развитие технического мышления в XX веке нашло отражение и в медицинской науке. Постоянно совершенствуются инструментальные исследования в диагностических целях и в радикальных методах хирургического вмешательства при обследовании и лечении больных. За полувековую историю существенно изменилась методика терапевтического и хирургического лечения болезней системы кровообращения, в частности инфаркта миокарда. От господствующего представления о необходимости шестинедельного  постельного режима «до терапии в кресле». Изложенное подтверждает сложность проведения экспертизы авиационным специалистам по установленным стандартам без применения гибкости при вынесении медицинского заключения.

Учитывая рекомендации международных организаций, опыт работы многих стран, а также наши наблюдения на протяжении 42 лет существования ВЛЭК Главного управления гражданской авиации Республики Армения (ГУ ГА РА) в 2007 году разработано и утверждено новое положение о медицинском освидетельствовании авиационных специалистов, где предусмотрен индивидуальный подход по многим нозологиям и составляющий около 72%. Основываясь на рекомендации ИКАО введены изменения в отношении лиц, перенесших инфаркт миокарда, операции хирургического замещения коронарной артерии или ангиопластику со стертом, или без него. Новое положение допускает возможность рассмотрения вопроса о восстановлении профессиональной деятельности после перенесенного заболевания через год, если данные обследования, их оценка будет соответствовать требованиям, предусмотренным положением и обеспечит безопасную профессиональную деятельность.

Проведен анализ за периоды 1975-1984 гг. в сравнении с периодом 1985-1994 гг. В период 1985-1994 гг. Армения стала ареной множества обрушившихся на нее стрессогенных катаклизмов, начиная с небывалого землетрясения в 1988 г. Это был период экономической, энергетической, информационной блокады, социальных потрясений, резкой поляризации общества, холодных зим, отсутствия света и тепла - все это стало причиной стрессовых расстройств и увеличения заболеваемости, особенно инфарктом миокарда. В силу профессиональных особенностей наиболее уязвимым к воздействию всякого рода эмоциональных стрессогенных факторов на организмявляется летный состав. Нами исследована возрастная структура летного состава, перенесшего острый инфаркт миокарда (ОИМ), его связь с продолжительностью летной деятельности и продолжительностью жизни после перенесенного ОМИ. Проведено сопоставление данных заболеваемости ОИМ летного состава ГА РА с аналогичными данными общепопуляционного контингента г. Еревана. Полученные данные по заболеваемости ОИМ показывают насколько заболеванию ОИМ более подвержены лица летной профессии. Так, если в 1975-1984 гг. зарегистрировано 14 случаев ОИМ, т.е. около 3%, из них прожили более 10 лет 13 человек, один более 25 лет. За 1985-1994 гг. зарегистрировано 11 случаев ОИМ, т.е. около 6%, из них 3 случая внезапной коронарной смерти, а у остальных средняя продолжительность жизни составила от 1-го да 5 лет. Все случаи ОИМ возникли на фоне атеросклеротических изменении коронарных артерий, гипертонической болезни. ИМ может развиваться медленно и незаметно или же внезапно с явными субъективными и объективными симптомами. Однако, несмотря на современные методы диагностики и определенную направленность мысли клиницистов, в некоторых случаях инфаркты остаются нераспознанными. Из всех зарегистрированных случаев ОИМ на протяжении 40 с лишним лет около 12%, составляют инфаркты со слабо выраженными субъективными симптомами, так называемые «немые инфаркты».

Приведем два интересных случая за последнее десятилетие позднего диагностирования перенесенного ОИМ. Так, штурман Титанян А. 1962 г. рождения, на летной работе с 1988г., последний год работал в Африке. В январе 2005 г.при очередном освидетельствовании на ЭКГ выявлена картина перенесенного ИМ передне-перегородночной, верхушечной и боковой стенки левого желудочка. Со слов штурмана выяснилось, что около месяца назад, будучи в Африке, при плавании в бассейне появились боли в грудной клетке, почувствовал себя плохо, еле выбрался из бассейна, через несколько минут ему стало лучше. За медицинской помощью не обращался. В другом случае у командира воздушного судна (КВС) Эйрбас-310 Налбандян C.Е. 1954 г. рождения ИМ задней стенки левого желудочка выявлен при очередном контроле ЭКГ. Из анамнеза выяснено, что выполнял рейс Ереван-Париж, в свободное время, во время прогулки по Парижу вдруг почувствовал резкую боль в области сердца, остановился, сел на скамейку, отдохнул, боль прошла, почувствовал себя хорошо и вернулся в гостиницу.

В дальнейшем сцинтиграфическое исследование показало значительное поражение миокарда задней стенки левого желудочка. Нами также проведен анализ заболеваемости за 1995-2000 гг. и 2001-2006 гг. Социальная нестабильность и постоянные хронические стрессы, которые являются пусковым механизмом в формировании отклонений в состоянии здоровья с четкой тенденцией увеличения болезней системы кровообращения (БСК). Полученные данные показали как резкое возрастание заболеваемости системы кровообращения к 2000 году, показатели которой на этих уровнях сохраняется до 2006 г. Диапазон различий между отдельными людьми таков, что жесткое применение стандартов неизбежно приведет к исключению определенного количества кандидатов, которые не полностью соответствуют их требованиям,но тем не менее могли бы безопасно осуществлять профессиональные обязанности в области, связанной с авиаций. Приведу несколько конкретных примеров из нашей практики, когда ВЛЭК применялся индивидуальный подход при вынесении заключения, в случаях, когда кандидат не соответствовал требованиям принятых стандартов. Однако, после тщательного обследования были допущены к продолжению летной деятельности. Ревазян Эдвард, 1954 г. рождения - бортинженер. На летной работе с 1975 г. В январе 1997 г. при очередном освидетельствовании на ЭКГ выявлены очаговые изменения миокарда. Направлен на стационарное обследование и лечение в кардиологическое отделение. Вдальнейшем выявлен также правосторонний гаймори. После проведенного лечения на ЭКГ впервые выявлена блокада левой ножки п. Гиса. Обследован в НИИ кардиологии РА и выписан из стационара с диагнозом: остаточные явления перенесенного миокардита, переходящая блокада левой ножки п. Гиса при полной компенсации ССС. В октябре 1997 г. в ГКБ г. Москвы проведена сцинтиграфия миокарда и ВЭМ проба, которые подтвердили отсутствие ишемии миокарда, и хорошую функциональную способность миокарда. ВЛЭК был признан годным к продолжению летной деятельности бортинженером. До декабря 2004 г. Ревазян Э. летал, не болел. Ежеквартально наблюдался терапевтом и врачом летного отряда, отрицательной динамики в состоянии здоровья не отмечалось. В последующим 2004 г. не летал в связи с организационными мероприятиями, до натоящего времени работает на наземной должности, состояние здоровья стабильное.

В другом случае бортинженер Амбарцумян Г., 1964 г. рождения, на летной работе с 1984 г. С 1997 г. освидетельствовался во ВЛЭК с диагнозом диффузное увеличение щитовидной железы, эутиреоидная форма. После двухгодичного перерыва в летной работе в связи с оргмероприятиями, с целью определения допуска к летной работе был направлен на освидетельствование во ВЛЭК, где при проведении ВЭМ пробы на нагрузочном этапе и после его окончания на ЭКГ было выявлено горизонтальное снижение ST на 1,0-1,5 мм в отведениях V_4-6. Проба была оценена сомнительной. Далее он проходил обследование в центре кардиологии, где дважды была проведена нагрузочная проба на тредмиле, не выявившая каких-либо изменений и показавшая высокую толерантность к физической нагрузке. Результаты УЗИ исследования печени и щитовидной железы без особенностей. На МСКТ ангиографии визуализированы все коронарные сосуды до калибра 1 мм. Аномалий строения, участков атеросклеротического поражения и стенозирования в коронарном русле не отмечено. На основании полученных данных, выявленное при ВЭМ-пробе горизонтальное снижение сегмента ST было расценено как ложноположительное. Обследуемый был допущен к летной работе бортинженером. Последующее наблюдение отрицательной динамики в состоянии здоровья не выявило.

Хочу также привести пример неординарный в системе Гражданской авиации и этим примером подтвердить, что в подходе к оценке состояния авиационного персонала, его допуска к летной, диспетчерской работе нет разницы по какой системе мы работаем, во всех случаях, при необходимости проводятся и обследования и консультации специалистов МЗ и авиационных специалистов международных и регионарных организаций в системе гражданской авиации. Так, Навасардяну Г., 1950 г. рождения, КВС ИЛ-86, в 1995 г. отказано в выдаче сертификата в связи с выявленной ишемической болезнью сердца. В 1996 г. перенес инфаркт миокарда, в связи с чем в июле 1996 г. произведена операция аорто-коронарного шунтирования в центре кардиохирургии г. Еревана. Состояние после операции не улучшилось, больному предложена операция по пересадке сердца. В 1998 г. в США проведена операция по трансплантации сердца. Послеоперационное наблюдение осуществлялось в США. Армения в 2001 г. праздновала 1700-летие принятия христианства в Армении как государственной религии. В связи с этим событием Навасардян Гю обращается во ВЛЭК ГУ ГА РА в 1999 г. с целью восстановления на летную работу, ибо он хотел совершить акцию перелета вокруг земного шара с трансплантированным сердцем. ВЛЭК ГУ ГА РА отказывает в выдаче допуска к летной работе. С жалобой Навасардян обращается в МЗ Армении и подает в суд. Создается при МЗ комиссия в составе ведущих специалистов, которая после тщательного обследования оценивает состояние здоровья удовлетворительным, не мешающим его профессиональной деятельности, объясняя изменения в иммунной системе и в картине крови постоянным приемом циклосперина. При освидетельствовании ВЛЭК Навасардян Г. повторно признан негодным к летной работе, с учетом заключений авиамедицинских специалистов в России и ИКАО.

Из всего изложенного можно сказать, что нельзя рассчитывать на то, что медицинское обследование способно уменьшить опасность утраты трудоспособности до какого-то минимально приемлемого уровня, даже в случае ужесточения медицинских стандартов. Каждый случай экспертизы освидетельствуемого с тем или иным отклонением в состоянии здоровья, особенно сердечно-сосудистой системы, рассматривать с позиции индивидуального подхода с учетом клинических проявлений, инструментальных, биохимический показателей, индивидуальных особенностей и функциональных резервов организма.

Анализируя все случаи авиационных происшествий за несколько десятилетий, ни при одном из них причиной происшествия не являлось соматическое состояние полота. Человеческий фактор, который чаще всего является причиной авиационного происшествия не определяется теоретическими и практическими знаниями пилота, а определяется его психологической «подкованностью», духовным богатством, функциональной надежностью всего организма и сохраненной профессиональной работоспособностью.