ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования

Росздрава",  "Центральная клиническая больница ГА",  г. Москва, Россия

Сердечно-сосудистая патология - проблема номер один не только в мире, но и в нашей стране, поскольку Россия относится к странам с высокой распространенностью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Болезнями системы кровообращения страдают около 20% населения (19,4 тыс. на 100 тыс. населения) и за последние 15 лет отмечается рост этой заболеваемости с 1990 г. - 106981человек по 2005 г. - 145970 человек. Россия занимает 136 место по продолжительности жизни мужчин из 192 стран. При этом сердечно-сосудистая патология является основной причиной смертности - 56,1% случаев (1 млн. 292 тыс. из 2 млн. 303 тыс. умерших). Низкая продолжительность жизни мужчин (58,9 лет) связана с высоким уровнем ранней смертности мужчин в России.

Актуальна проблема сердечно-сосудистой патологии и для авиационной медицины и авиационной кардиологии в силу ряда причин.  Во-первых, основной контингент в авиации составляют мужчины. Именно в этой гендерной группе заболеваемость и смертность выглядят наиболее драматично. Во-вторых, наряду с действием традиционных факторов, которые уже хорошо изучены в популяции, у пилотов гражданской авиации присутствуют неблагоприятные профессиональные факторы (шум, вибрация, высокое нервно-психическое напряжение, гипоксия, смена часовых поясов с нарушением режима сна и бодрствования и др.), способствующие развитию сердечно-сосудистой патологии. В-третьих, основная причина признания пилотов негодными к летной работе - болезни системы кровообращения. В-четвертых,   чаще всего «отказы здоровья» в России происходят из-за сердечно-сосудистых заболеваний (0,17-0,18% в год). В-пятых, главной причиной смерти - 60-65% случаев - у пилотов гражданской авиации также являются острые сердечно-сосудистые заболевания (0,04-0,07% в год).

Бурное развитие не только кардиологии, но и всей современной медицины привело к совершенствованию, прежде всего, используемых методов диагностики. Все это не могло не коснуться практики авиационного врача. В настоящей работе сделана попытка обобщения данных применения дополнительных современных кардиологических методов исследования в целях врачебно-летной экспертизы (ВЛЭ).

В 2007 году на базе отделения экспертизы и восстановительного лечения летного состава ЦКБ ГА были использованы в качестве уточняющей методики следующие виды обследований сердечно-сосудистой системы: сцинтиграфия миокарда с нагрузкой - у 34 обследуемых, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ КА) - у 6 человек, грудного отдела аорты - у 4 и селективная коронароангиография - у 5 освидетельствуемых. Средний возраст обследуемых составил 53+3,7 лет. Распространенность основных факторов риска была представлена следующим образом: дислипидемия - 32%, избыточная масса тела - 52,5%, ожирение - 10%, курение - 15%, гипертоническая болезнь - 13%. Имелись признаки атеросклероза различных локализаций: атеросклероз дуги аорты - 83% (по данным эхокардиографии), атеросклероз брюшного отдела аорты - 18,6% (по данным ультразвукового исследования брюшной полости), атеросклероз магистральных сосудов головы - 72,5% (по данным дуплексного сканирования), из них в виде уплотнения толщины интимы-медии - 47,5% и стенозирование просвета - 25%.

По данным проведенного углубленного обследования сердечно-сосудистой системы был уточнен диагноз. Селективная коронарная ангиография была проведена двум пилотам с положительным велоэргометрическим тестом, одному - с отрицательным, но подозрением на рубцовые изменения в миокарде (по данным эхокардиографии локальных нарушений зон сократимости не было выявлено), у двух обследуемых с пароксизмальными нарушениями ритма. В 4-х случаях из 5 (80%) был выявлен стенозирующий процесс в коронарных артериях (у 1 пациента была выявлена нестабильная бляшка в сонных артериях при отсутствии стеноза в коронарных артериях). Все обследуемые были признаны негодными к летной работе.

У 6 освидетельствуемых выполнена МСКТ КА при исходном сомнительном и отрицательном велоэргометрическим тестам (по 3 человека). У 5 человек был верифицирован атеросклероз коронарных артерий без нарушения коронарного кровообращения. В одном случае выявлена нестабильная бляшка 45-50% в передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) (при отрицательной велоэргометрической пробе). При МСКТ грудного отдела аорты у 4 обследуемых с эхокардиографическими признаками незначительного аорты в двух случаях данных за расширение аорты не получено, а в двух выявлены незначительные изменения (рекомендовано динамическое наблюдение).

Наиболее часто в качестве дополнительной методики обследования сердечно-сосудистой системы использовалась сцинтиграфия миокарда с нагрузкой (34 человека). Были получены данные, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты велоэргометрической пробы (ВЭП) и сцинтиграфии миокарда в

диагностике ишемии миокарда

В 10 случаях наряду со сцинтиграфией миокарда с нагрузкой были использованы другие методы дополнительного обследования сердечно-сосудистой системы: МСКТ КА -  5 случаев, селективная коронарная ангиография - 4 человека и сочетание всех трех методов - 1 случай.

У двух больных селективная коронарная ангиография и сцинтиграфия миокарда были проведены в связи с отрицательной ЭКГ-динамикой (подозрение на рубцовые изменения) при отсутствии локальной и общей сократимости (по данным эхокардиографии). В обоих случаях при сцинтиграфии миокарда с нагрузкой ишемии миокарда и рубцовых изменений не было выявлено. Однако, по данным коронарной ангиографии, диагностирован субтотальный стеноз (99%) передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). В одном случае положительный велоэргометрический тест был подтвержден положительными результатами сцинтиграфии и коронарной ангиографии (окклюзия ПМЖВ 99%). У одного пациента при сомнительном тесте с физической нагрузкой получены отрицательные результаты сцинтиграфии миокарда и коронарной ангиографии.

МСКТ КА и сцинтиграфия миокарда выполнены у пяти человек, у двух  из них имелись сомнительные результаты велоэргометрического теста,  а у двух данные сцинтиграфии были отрицательными. По данным МСКТ КА у обследуемого не вывлено стенозирующего процесса в коронарных артериях, а у одного имелась врожденная аномалия развития в виде гипоплазии правой коронарной артерии. В одном случае данные велоэргометрической пробы были положительными при отрицательных данных сцинтиграфии миокарда и МСКТ КА. В одном случае при отрицательном велоэргометрическом тесте выявлены окклюзирующие изменения в коронарных артериях при отсутствии стресс-индуцированной ишемии миокарда (отрицательный результат сцинтиграфии миокарда с нагрузкой). В одном случае имелись подозрения на рубцовые изменения миокарда при ЭКГ покоя. Стресс-индуцированной ишемии миокарда также не было выявлено, по данным МСКТ КА имелась врожденная аномалия развития.

Все три методики были выполнены у обследуемого 58 лет с положительным велоэргометрическим тестом. При МСКТ КА имелись признаки стеноза проксимального сегмента ПМЖВ - 30% (преимущественно экстравазально). По данным коронарной ангиографии имелся мышечный мостик между средней и дистальной третью ПМЖВ с сужением в систолу на 20%.

В целом, использование современных методов обследования сердечно-сосудистой системы позволило признать годными к летной работе (управлению воздушным движением)  21 из 26 обследуемых (80,7%) с результатами сомнительного велоэргометрического теста, одного из 18 (5,6%) - с положительным велоэргометрическим тестом, один из 3 (33,3%) - с нарушениями сердечного ритма. В то же время 6 человек из 8 (75%) с данными отрицательной велоэргометрической пробы были признаны негодными.

Таким образом, применение современных и точных методов исследования сердечно-сосудистой системы позволяет уточнить диагноз и дальнейший профессиональный прогноз с целью обеспечения безопасности полетов, а в ряде случаев - сохранить профессиональные кадры.

На сегодняшний день нельзя сказать однозначно о существовании эталонного метода диагностики атеросклероза коронарных артерий в целях ВЛЭ. У каждого метода исследования имеются свои преимущества и недостатки. О целесообразности использования той или иной методики необходимо исходить из конкретной клинической ситуации, данных обязательного объема обследования (ЭКГ покоя, проба с физической нагрузкой, наличие факторов риска и т.д.). Выбор уточняющей методики должен быть сделан врачом-специалистом экспертом. Однако одновременное использование нескольких дополнительных методов исследования (сцинтиграфии и МСКТ КА/коронароангиографии) повышает точность диагностики.