Сластников  C.Ю.                                                                                    

Государственное учреждение «223 Центр авиационной медицины Военно-воздушных сил и войск противовоздушной обороны Вооруженных Сил Республики Беларусь», г. Минск, Республика Беларусь

Как врачу, проработавшему в военной медицине значительное время, мне часто приходится иметь дело с пациентами, имеющими значительный стаж общений с медициной и обращений к врачам различных специальностей. У них, как правило, имеется толстая медицинская книжка, огромная стопка анализов, ЭКГ, исследований головного мозга и позвоночника, УЗИ внутренних органов. Настойчивый поиск болезней часто заканчивается тем, что у человека действительно находят небольшие изменения ЭКГ и биохимических исследований, признаки остеохондроза, простатита, гастрита и другую патологию. Некоторым из этой категории пациентов со временем ставятся диагнозы артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Однако при тщательном изучении истории болезни и истории пациента возникает мысль о психогенной природе данных расстройств.

Но парадокс ситуации заключается в том, что ни пациенты, ни большинство врачей не желают принимать тот факт, что имеющиеся у них расстройства обусловлены неврозом, неадекватной реакцией на различные жизненные обстоятельства, нарушением коммуникативной функции, неумением общаться с людьми и жить в обществе.

Сложившаяся ситуация связана с тем, что узкому специалисту проще признать пациента «своим» и поставить соответствующий диагноз. В ряде случаев, особенно в медицине войскового звена, молодые врачи не имеют достаточной подготовки по психиатрии, профессионального и  жизненного опыта, в связи с чем, психогенная и невротическая природа жалоб пациентов ими не рассматривается вообще.

Пациент, в свою очередь настроен на то, что имеющиеся  у него симптомы носят соматический характер и могут быть устранены приемом лекарств и физиотерапией. Очень часто в условиях военной службы, которая сама по себе является, в определенном смысле, психотравмирующим фактором, больные не стремятся к излечению. Их больше интересует факт установления у них какого-либо соматического заболевания, что бы иметь возможность получить послабления по службе или иметь возможность уволиться по болезни. Многие невротики не желают менять свой образ жизни, он их устраивает, и они даже извлекают определенную пользу из-за того, что им уступают, угождают, освобождают от тех или иных обязанностей. Признать себя больным неврозом страшно еще и потому, что в обществе бытует мнение о неполноценности, несостоятельности людей с таким диагнозом, а их регистрация в государственных структурах психиатрического профиля чревата проблемами при устройстве на работу или получении прав на вождение автомобиля.

Белорусский      психоневролог  В.Ф.Кузнецов считает невроз  «вынужденным способом существования человека в сложной для него травмирующей психику обстановке, характеризующейся наличием стойких психоэмоциональных, неврологических, вегетативно-эндокринных нарушений в качестве болезненной компенсации отрицательного аффекта на острый или хронический стресс, препятствующий реализации важных телесных или духовных потребностей личности».

Неврозы относятся к так называемым пограничным состояниям между нормальной жизнью и болезнью, с одной стороны, и между патологией нервной системы и заболеваниями психиатрического профиля, с другой. Действительно, люди с невротическими нарушениями чаще всего вообще не обращаются к психиатрам и психотерапевтам. Невроз для них своеобразный образ жизни, протест против существующих обстоятельств, а в некоторых случаях - способ преодоления их, выхода на более высокий уровень самореализации, поиск прогресса в жизни.

Классическая классификация неврозов включает неврастению, психастению (невроз навязчивых состояний) и истерию.  С.Н. Давиденков (1963) предположил взаимосвязь между видом невроза и типом нервной системы в отношении уравновешенности сигнальных систем: при срыве нервной системы с преобладанием первой сигнальной системы возникает невроз типа истерии, при срыве нервной системы с преобладанием второй сигнальной системы - невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивный, психастения), при срыве же нервной системы, уравновешенной в этом отношении невроз лишен характерных истерических или психастенических черт и подходит под общее определение - неврастения. 

Современный взгляд на классификацию  невротических расстройств представлен в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) в разделе Психические расстройства (F), в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4). Данная классификация принята во всем мире и при ее составлении использовался синдромальный, феноменологический (описательный) подход, в отличие от  МКБ-8,9, в которых использовались нозологические подходы. Кроме того, при составлении МКБ-10 использовался гуманистический принцип, согласно которому из наименования диагноза исключены  принижающие, обвинительные определения (например, слово «болезнь» заменено на «расстройство»). Так же отсутствуют такие определения как «истерия», «навязчивость» и т.д. Согласно этой классификации неврастения классифицируется как другие невротические расстройства  (F48), невроз навязчивых состояний - как обсессивно-компульсивные расстройства (F42), а в отдельные группы выделены различные фобические расстройства (F40-41) и реакция  на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43).

 Сложнее ситуация с истерическими неврозами и реакциями. Истерический невроз в МКБ-10 распался на диссоциативные конверсионные расстройства (F44) и соматоформные расстройства (F45). В то же время истерия является  одной из сложнейших диагностических проблем  в современной медицине. Неврологи, терапевты и другие «соматические» специалисты не обладают навыками и не располагают временем для сбора психологического анамнеза и его анализа, а психиатры имеют уклон в «большие» психозы, привержены химиотерапии и не всегда могут отличить органические неврологические симптомы от функциональных. Больные, находясь между двух огней, остаются без адекватной помощи.

В военной медицине, в основном, сохранены принципиальные подходы к диагностике невротических расстройств, отраженные в МКБ-10. Статья 18 Расписания болезней описывает невротические расстройства, связанные со стрессом, и соматоформные острые и транзиторные психотические расстройства, связанные с физиологическими нарушениями, легкие и умеренные (аффективные) расстройства настроения. Статья предусматривает тревожно-фобические, тревожные, обсессивно-компульсивные, диссоциативные (конверсионные) и соматоформные (выделено автором) расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации и другие невротические расстройства.  Данные заболевания отнесены в раздел «Психические болезни». Лечение и экспертиза данной патологии производится психиатрами. Аналогичный подход используется и во врачебно-летной экспертизе.

Однако, наиболее часто встречающееся  в наших медицинских отчетах невротическое расстройство по каким-то причинам выделено в отдельную статью и помещено в раздел «Заболевания органов кровообращения». Речь идет о нейроциркуляторной астении (НЦА) или дистонии (НЦД).

Диагноз НЦА широко ставится врачами-терапевтами, врачами общей практики и даже фельдшерами. В отдельных случаях установление такого диагноза позволяет не затруднять себя дальнейшими поисками причин и природы патологических проявлений, в результате чего больные неделями и месяцами курсируют между медицинскими учреждениями без какой-либо положительной динамики. Происходит это в первую очередь из-за того, что подход к диагностике НЦА-НЦД за последние десятилетия практически не изменился.

Единственное отличие в подходе к диагностике и лечении НЦА сегодня и 25 лет назад заключается только в том, что терапевты договорились все случаи повышения артериального давления рассматривать как артериальную гипертензию. Сохранились, как определяющие, те нозологические факторы, которые могут способствовать возникновению НЦА, НЦД, но не являющиеся главной причиной. В то же время,  данное заболевание однозначно определено МКБ-10 как невроз, и отнесено к соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.

В  Расписании болезней указано, что для нейроциркуляторной астении характерен синдром вегетативно-сосудистых расстройств с неадекватной реакцией артериального давления на какие-либо раздражители.

К нейроциркуляторной астении со стойкими значительно выраженными вегетативно-сосудистыми нарушениями относится НЦА с гипотензивными реакциями и стойкой фиксацией артериального давления ниже 100/60 мм рт.ст. при наличии постоянных жалоб, стойких резко выраженных вегетативно-сосудистых расстройств, стойкого нарушения сердечного ритма, не поддающихся лечению и значительно снижающих трудоспособность. Но для правомерного установления диагноза соматоформной вегетативной дисфункции, к которой относится НЦА, необходимо, что бы указанные нарушения имелись в связи с психотравмой (острой или хронической) при отсутствии или минимальном наличии органических поражений (если они имеются, то это уже другой «соматический диагноз»). Стойкое понижение артериального давления не вполне корректный критерий, так как для него в МКБ-10, в разделе «Заболевания системы кровообращения « имеется вполне четкое определение: «гипотония».

Психологические проблемы могут вызвать нарушения ритма по типу синусовых аритмий различной формы, но сомнительно, что бы атриовентрикулярная или желудочковая аритмия появилась только психогенным путем без наличия дополнительного очага возбуждения, имеющего вполне определенную морфологическую основу.

Проблема диагностики НЦА не стояла бы так остро (само заболевание в 90% случаев имеет нетяжелое течение), если бы не нужно было кроме диагностики заниматься и лечением таких больных.

Трудно найти врача, который без тени сомнения может сказать: «Я вылечил НЦА!». Причина данной ситуации в том, что если рассмотреть НЦА как стертую форму истерического невроза (истерический сурдомутизм, параличи и классический  status isthericus в современных условиях мы, наверное, никогда не увидим), то становиться ясно, что назначение любого фармакологического или физиотерапевтического лечения только усугубит ситуацию. Установление диагноза и назначение лечения подтверждает у пациента уверенность в том, что он действительно болен. Активные симптомы становятся для больного «условно желательными», так как позволяют разрешить или ослабить психотравмирующую ситуацию, оправдать свою несостоятельность («а я болен...»), дают возможность манипулировать окружающими людьми, извлекать выгоду из статуса больного, а нередко и «наказывать провинившихся» путем жалоб больного и родителей во все мыслимые и немыслимые инстанции.

Среди летного состава психотравмирующим агентом может стать подсознательная боязнь полета после нештатной ситуации, домашние неурядицы, неудовлетворенность работой.

Иногда появление соматоформных расстройств связано с употреблением алкоголя. Вегетативные расстройства, вызванные алкоголизацией при освидетельствовании ВЛК (ВЛЭК) могут быть интерпретированы как какое-либо заболевание (например, НЦА). Так как обычно в связи с такими заболеваниями предусмотрена годность к полетам, то летчики признаются годными к летной работе  или обычным образом, или в индивидуальном порядке.  В результате в подсознании больного формируется устойчивая ассоциативная цепочка: «Я пью, но я не алкоголик. Непорядки с давлением и ритмом не из-за водки, а из-за болезни, но с этой болезнью можно летать». Пациент продолжает пить, организм привыкает стрессовые ситуации разрешать путем вегетативных реакций, пока в какой-то момент сложная психоэмоциональная ситуация не вызывает коллапс, гипертонический криз или сбой ритма прямо в  полете.

Таким образом, НЦА является психическим заболеванием - неврозом, протекающим по типу  соматоформной вегетативной дисфункции, главной причиной возникновения и развития которой является психотравмирующая ситуация (чаще хроническая). Диагноз может быть выставлен только при участии психиатра (психотерапевта), при этом  терапевтом, неврологом и другими врачами должно быть четко установлено отсутствие существенных органических поражений, которые могут определить клиническую картину болезни. Основной метод лечения НЦА (и других соматоформных расстройств) - психотерапия. Непродуманное назначение фармакологического лечения, предоставление всякого рода освобождений, послаблений, льгот  приводит к утяжелению и хронизации состояния.