Хачатрян Г.Г.

Научный центр радиационной медицины и ожогов  Министерства здравоохранения  Республики Армении, Ереван, Армения

Лучевые методы исследования различных органов и систем продолжают оставаться одним из решающих факторов в постановке окончательного клинического диагноза. В ряде случаев только комплексное исследование пациента позволяет правильно оценить патологическое состояние.  А в части случаев, только один лучевой метод,  является решающим и единственным в  оформлении диагноза и наиболее точно отражает патологию и патофизиологическую сущность заболевания.

Задача врача-клинициста заключается в выборе необходимого комплекса диагностических подходов, которые наиболее полно отражают состояние исследуемого органа. Задача еще более усложняется при изучении различных функций одного и того же органа.  Все вышесказанное в полной мере становится еще более актуальным ! при патологии сердца, как многофункциональной анатомической  структуре.

Целью настоящей работы явилось изучение перфузии миокарда у летчиков со стажем более 20 лет с болевым синдромом различной степени интенсивности, гипертензивными реакциями, аритмиями.

С учетом профессиональных вредных условий (вибрация, перегрузки, шум., ненормированный рабочий день и т. д.), сердечно-­сосудистая система подвержена значительным нагрузкам.

При действии положительных перегрузок (таз-голова) происходит перемещение массы  циркулирующей крови из верхней части тела в сосуды брюшной полости и нижних конечностей. В результате такого перемещения и перераспределения давление в  нижних частях тела повышается, в верхних ­понижается.

Рост гидростатического давления затрудняет возврат крови к сердцу. Последнее приводит к уменьшению сердечного выброса вследствие неполного кровенаполнения полостей сердца. Нарушается также коронарный  кровоток. А если учесть тот факт, что всего 6% крови питает сердечную мышцу (от минутного объема), состояние микроциркуляции  еще более усугубляется.

При действии отрицательных перегрузок (голова-таз) перераспределение объема циркулирующей крови происходит в направлении верхней половины тела, что может сопровождаться изменениями гемодинамики, особенно мозгового кровообращения (Н.М. Рудный, П.В. Васильев, С.А.Гозулова, 1986).

Летчики гражданской авиации  в основном  подвержены положительным  перегрузкам. Изменения в дыхательной системе: число перфузируемых альвеол в базальныx частях легкого возрастает параллельно нарастанию ускорения, что ведет к резкому нарушению оксигенации крови.

Организм человека более устойчив к положительным перегрузкам, однако знакопеременные перегрузки часто встречаются при полетах на малых высотах вследствие турбулентности  атмосферы.

Воздействие вибрации на организм человека может приводить к функциональным и органическим изменениям в ЦНС, а также в других органах и системах по типу вегетососудистых изменений. Влияние шума на сердечно-сосудистую систему приводит к увеличению  частоты гипертензивных состояний.

Таким образом, актуальность изучения патологии сердца у летного состава гражданской авиации, особенно с большим стажем, очевидна. А новейшие диагностические методы, в том числе и радионуклидные исследования, позволяют более глубже изучать различные патофизиологические  механизмы. В пределах настоящего исследования, с учетом специфики всех вышеперечисленных факторов, способных повлиять на гемодинамику и микроциркуляцию миокарда, обследовалось состояние перфузии миокарда.

Методика исследования: перфузионная сцинтиграфия с радиоактивным технецием и набором (MIBI-технетрил). Исследования проводили на томографе "SPECT" ("'Mоdiso"- Венгрия). Шаг томографа  5,6°, угол оборота детектора вокруг сердца - от 60° до 240°. Количество кадров - 32. Срез 5 мм по всем 3-ем томографическим осям. Исследования проводились в 2 этапа: первый через час после в/в введения 99mTc-MIBI активностью 22-24 mCi, второй - после принятия 2 таблеток нитроглицерина. Окончательная оценка полученной информации выдавалась в виде карты сердца, качественной и количественной оценки степени нарушения перфузии по всем срезам и стенкам левого желудочка.

Задачами исследования являлись: определение факта нарушения перфузии, выявление локализации и площади поражения, реакция миокарда на фармакологическую пробу (нитроглицерин- 2 таблетки), сравнение полученных томосцинтиграмм  в покое и при фармакологической нагрузке, выявление общих и специфических закономерностей нарушений перфузии, выявление этиопатогенетических и причинно-следственных механизмов.

Для оптимизации интерпретации томографических данных выбраны следующие стандарты (программный пакет и рекомендации МАГАТЭ). Нормальный захват с диффузно-равномерным распределением по площади миокарда - 100-70% от введенной активности, незначительная редукция кровотока - 70-50%; средняя - 50-30%, значительная - 30-10%, отсутствие кровотока - 0-10%.

Другой точкой отсчета для оценки степени поражения миокарда левого желудочка является количество пораженных сегментов (рекомендации МАГАТЭ) по девятисегментной модели с учетом томографических срезов. При поражении 1-2 сегментов - незначительное нарушение перфузии, 3-4­ умеренное, более 5 сегментов - значительное.

Получены следующие результаты при  обследовании 16 случаев:

1. Нарушения перфузии различной степени были  выявлены у всех обследуемых.

2. Нарушения перфузии были выявлены на всех стенках  у  16 %, которые носили диффузно - очаговый  характер.

З. Наиболее ранимые участки были локализованы  по верхушечно-перегородочной и передне-латеральным  стенкам левого желудочка (л/ж), наиболее большие площади - по задней стенке по направлению от перегородки к латеральным отделам; соответственно степень редукции равнялась 50%, количество сегментов - 3-4.

4. У 90% пациентов выявлены признаки концентрической гипертрофии миокарда л/ж, у 10% - признаки эксцентрической гипертрофии. У последних степень редукции кровотока доходила до 70%  количество сегментов - 4-5.

5. При проведении нагрузочной пробы с нитроглицерином   почти у всех пациентов выявлены признаки перераспределения активности (91%), признаки  скрытых дефектов нарушения перфузии (57%), признаки обкрадывания - 36%: улучшение перфузии  выявлены только у 2-х пациентов - диффузно-равномерное увеличение контрастности, особенно :в области задне-базальных сегментов миокарда л/ж.

Этио-патогенетические и  причинно - следственные  механизмы нарушения перфузии миокарда у летного составасо стажем более  20 лет  видятся в  следующих аспектах.

Анализ всех результатов  исследования показал, что  рубцовые изменения миокарда являются  не единственным и обязательным исходом  нарушения перфузии. Многочисленные повреждения показали, что ишемические дефекты миокарда неоднородны и могут завершаться ограниченным нарушением инотропной  функции при сохранении их  жизнеспособности (Rai1imtooIa, 1980). Клиническим  проявлением таких состояний являются желудочковые дисфункции (систолические и диастолические) при отсутствии четких ЭКГ - признаков.

Rai1imtooIa  описал синдром, характеризующийся обратимым нарушением локальной сократимости миокарда в состоянии покоя, которое возникает под действием  длительной  безболевой  ишемии, что очень  характерно у обследуемого  контингента. Автор формировал понятие миокардиальной гибернации или  "спящего" миокарда.

Принципиальным моментом,  характеризующим сущность процесса гибернации, является то, что угнетение сократительной функции происходит параллельно степени ишемии, т.е. ограниченное энергоснабжение сочетается с редуцированной утилизацией энергии.

Снижение сократительной функции гибернированного миокарда при этом  рассматривается как регуляторная  реакция, которая позволяет избежать дефицита энергии и поддерживать  целостность и жизнеспособность кардиомиоцитов.

Таким образом,  результаты исследований доказывают, что у обследуемого контингента лиц  томография сердца на предмет обнаружения нарушений перфузии должна входить в арсенал  обязательных исследований  при решении вопроса о продолжении профессиональной деятельности.