Пономаренко К.В.

Центр врачебно-летной экспертизы ФГУ «7-й Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», г. Москва, Россия

Проблема здоровья летного состава является одной из важнейших составляющих безопасности полетов, предусматривающей осуществление комплексных мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, увеличение профессионального долголетия, улучшение переносимости неблагоприятных факторов полета. И неслучайно медицинской службой ВВС была разработана и с успехом осуществляется глубокоэшелонированная система медицинского контроля и обеспечения полетов.

Однако современные условия реформирования Вооруженных Сил, в том числе и авиамедицинской лечебно-профилактической инфраструктуры, врачебно-летной экспертизы, породили специфические медико-экономические и социально-психологические проблемы. Так, за последние 10 - 15 лет общество столкнулось с влиянием ряда новых факторов: смена экономического, идеологического, политического уклада управления страной; кардинальное реформирование Вооруженных Сил, в том числе, и авиации; демографический кризис; практически полная смена духовных и личностных ценностей населения.

Без сомнения, все это не могло ни отразиться и на авиации, как части нашего российского общества. В результате в настоящее время мы имеем: отсутствие необходимой летной практики (полетов) более чем у 40% летчиков; стойкую тенденцию к снижению летного долголетия, которое у профессионалов высокого класса не превышает 10 лет, причем средний возраст летного состава с диагнозом «здоров» имеет отчетливую тенденцию к снижению и составляет менее 30%, а допущенного к летной работе, не превышает 35 лет; отсутствие конкурса (1-1,5 человека на место) при поступлении в летные училища, что, несомненно, свидетельствует о снижении престижности профессии летчика; снижение летной мотивации, негативизм и пессимизм летного состава в отношении своего будущего, причем более 80% летчиков, дисквалифицированных по медицинским показаниям, нецеленаправленны на продолжение летной работы, освидетельствование их зачастую носит парамедицинский характер. Все это происходит на фоне все более частого использования авиации в условиях разрешения локальных конфликтов, ликвидации чрезвычайных происшествий и проведения антитеррористических операций.

Кроме этого, современные летательные аппараты представляют собой сложные технические комплексы, в которых реализованы новейшие научные достижения, позволяющие обеспечивать полеты в самом широком диапазоне скоростей, высот, перегрузок, в любых погодных условиях, не говоря уже о новейших средствах навигации, вооружения и отображения полетной информации.

Дальнейшее развитие технологий и авиационной науки неминуемо приведет к еще большему усложнению конструкции и оснащенности летательных аппаратов. Однако любые усовершенствования не могут полностью исключить человеческого фактора, а модернизация техники и электроники предъявляют все новые требования к летному составу.

Все вышеперечисленное, несомненно, не может не отразиться и на состоянии профессионального здоровья. Сочетание демографического неблагополучия, снижения профессионализма авиаторов, усложнения социально-экономических и психологических условий жизни на фоне снижения уровня эргономической защиты человека от отрицательных факторов полета повысило вероятность медицинского неблагополучия.

Так, по данным госпиталя, за последние 15 лет можно констатировать следующие последствия воздействия вышеперечисленных неблагоприятных факторов:

§ Наличие парциальной недостаточности здоровья почти у 20% курсантов летных училищ, включая язвенную болезнь, гепатит, понижение остроты зрения, остеохондроз, аномалии развития органов. А ведь речь идет о молодых людях 19 - 20 лет, поэтому, в настоящее время планируется существенное расширение объема обследования при первичном медицинском отборе кандидатов к поступлению в летные училища.

§ Рост на 20% обращаемости за психоневрологической помощью в связи с невротическими расстройствами не только летчиков, но и членов их семей.

§ Увеличение за последние 5 лет количества обращений по поводу патологических личностных девиаций (в т.ч. суициды).

§ Остро стоит проблема самолечения летного состава, вред которого нередко заключается в том, что стремление избавится от болезни оборачивается в свою противоположность - затяжному течению и длительному лечению. Так, в 1,5 раза возросло количество случаев поступления летчиков на стационарную ВЛЭ в стадии острого заболевания, в первую очередь это касается заболеваний желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы и придаточных пазух носа. Вместе с тем, случаи самолечения тесно связаны проблемой взаимного доверия летного состава и авиационного врача.

§ Увеличение числа случаев применения индивидуальной оценки при принятии экспертного решения, что, несомненно, свидетельствует о снижении уровня профессионального здоровья летного состава в целом.

§ Соблюдение основных принципов здорового образа жизни, физической культуры в настоящее время практически отсутствует. Летчики перестали следить за своим здоровьем. Так, например, на протяжении последних лет отмечается устойчивый рост (10%) числа летного состава с избыточной массой тела.

§ Почти двукратное увеличение числа случаев пониженной переносимости стендовых нагрузок (барокамера, центрифуга, ортопроба, ДНПТ).

К сожалению, мы все чаще сталкиваемся с так называемыми «извращенными» физиологическими реакциями на воздействие моделируемых факторов полета. Например, при проведении исследований в барокамере в 15% случаев наблюдается развитие коллаптоидной формы высотной болезни сопровождающейся судорогами без характерных предвестников обморока. А ведь речь идет о людях, полностью клинически обследованных и практически признанных годными к летной работе. По - видимому, мы имеем дело не только с детренированностью летных навыков, но и с так называемой «физиологической детренированностью». Конечно, нельзя исключать и того факта, что почти половина летчиков ничего не знает о своем здоровье и не предпринимает никаких действий для его улучшения и лишь 17% следует рекомендациям врачей.

Особо стоит вопрос о проведении исследований на центрифуге. К сожалению, более половины летчиков к проведению этой пробы не подготовлены ни физически, ни психологически, причем зачастую сталкиваются с этим исследованием впервые, только в стенах нашего госпиталя.

В настоящее время, в стенах нашего госпиталя проводятся специальные тренировки летного состава в барокамере, на статоэргометре и центрифуге, что позволило снизить до 5% количество случаев плохой переносимости стендовых нагрузок.

Естественно, учитывая, что одной из главных задач ВЛЭ является продление летного долголетия, поэтому все вышеперечисленные факты нередко затрудняют принятие экспертного решения. Мы столкнулись с необходимостью проведения превентивной реабилитации, восстановления функциональных резервов летного состава, прибывающего на медицинское освидетельствование. Однако, в течение последних 5-ти лет на реабилитацию в наш госпиталь было направлено не более 40 человек в год, хотя мы имеем возможность принимать до 300 человек в год. А с учетом того, что процент охвата летного состава санаторно-курортным лечением не превышает 30% от числа нуждающихся, проблема медицинской реабилитации становится как никогда актуальной.

В настоящее время в полной мере функционируют только: Центр медицинской реабилитации ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», реабилитационные отделения санаториев «Адлер» и «Чемитоквадже». В войсковых частях имеющиеся возможности для проведения реабилитационных мероприятий практически не используются, профилактории зачастую разукомплектованы или работают не по назначению.

Врачам - экспертам все сложнее становится отдифферинцировать прогрессирование основного заболевания и снижение функциональных резервов. Для чего приходится все чаще применять дорогостоящие лабораторные и инструментальные методы исследования. И не случайно в настоящее время проводится работа по подготовке нового положения о медицинском освидетельствовании летного состава. Все сложнее становится применять индивидуальную оценку при вынесении экспертного заключения. На этой проблеме следует остановиться подробнее.

Индивидуальная оценка является одним из основных принципов ВЛЭ, который учитывает не только диагноз, но и характер заболеваний, стадию их развития, частоту обострений, степень нарушения функций органов и систем, эффективность лечения, а также особенности профессиональной деятельности в том или ином виде авиации. При этом, человек, как субъект труда, объединяет все аспекты, характеризующие его как личность.

Уже к началу 50-х годов усилиями командования и медицинской службы ВВС, Института авиационной медицины, ЦВЛК и специалистов ЦАГ была заложена методология фундаментальных исследований прикладных проблем охраны здоровья военных летчиков и воспроизводства психофизиологического потенциала летного состава. Итак, индивидуальная оценка, введенная в практику еще 75 лет назад, явилась дополнением к нозологическому принципу при проведении ВЛЭ. Однако, если рассматривать два основных принципа ВЛЭ глубже, то мы обнаружим одно серьезное противоречие. Так, нозологический принцип, «жестко» привязанный к Расписанию статей болезней, базируется на строгих стандартах. Врачу-эксперту в этом случае необходимо стремиться отразить в диагнозе те особенности, которые есть в соответствующей статье. Вместе с тем, Расписание болезней не может учесть всего многообразия клинических форм заболевания и функциональных возможностей освидетельствуемых. Но, несмотря на это, нозологический принцип позволяет исключить волюнтаризм при принятии экспертных решений, способствует единому пониманию специалистами ВЛК выявляемой патологии и в итоге давать примерно одинаковую оценку состояния здоровья, как в диагностическом, так и в экспертном плане. Важность таких требований становится особенно понятной, если учесть необходимость соблюдения преемственности при проведении повторных, многократных медицинских исследований, при естественной смене медицинских кадров и проведении обработки общих итогов освидетельствования.

Принцип же индивидуальной оценки базируется, прежде всего, на исключении скрыто протекающих заболеваний, донозологических состояний, данных специальных функциональных исследований, оценке условий профессиональной деятельности, особенностей личности, а также на мнении командования о качестве выполнения летных заданий. Однако результаты функциональных исследований трудно поддаются стандартизации по причине многообразия реакций организма на предъявляемые воздействия. Кроме этого, индивидуальная оценка предусматривает необходимость максимальной объективизации результатов специальных исследований, а также определение фактической работоспособности летчика.

По меткому выражению И. А. Сидельникова: «Только единство двух противоположных принципов, положенных в основу оценки состояния здоровья освидетельствуемых, - твердо установленные требования к состоянию здоровья и индивидуальная оценка выявленной патологии - может обеспечить правильное толкование всего многообразия результатов освидетельствования и вынесение обоснованных экспертных заключений, отвечающих задачам практики».

Таким образом, принцип индивидуальной оценки - это, во-первых, профессионально ориентированный подход, предусматривающий целенаправленное, всестороннее раскрытие причин утраты профессионального здоровья. Во-вторых, личностно-ориентированная диагностика состояния здоровья, включающая изучение взаимосвязи проявлений течения болезни с типологией личности человека. В-третьих, функциональный подход, предусматривающий переход от констатации болезни к определению функциональных резервов летчика, разработку средств и методов восстановления временно сниженных функций организма.

В чем же, на наш взгляд, заключается значение принципа индивидуальной оценки при проведении ВЛЭ. Для авиационного врача - это означает расширение его прав на индивидуальный подход в части планирования летной нагрузки, режимов питания и т. д.

В интересах восстановительного лечения этот подход определяется степенью и формой снижения психофизиологических резервов, разработкой индивидуальных методов восстановления профессионального здоровья и предоставлением летчику достоверных знаний о пределах его возможностей.

Для клиницистов такой подход есть более совершенное обоснование экспертных решений, углубление инструментального этапа обследования, создание высокого уровня прогностических функциональных проб для оценки отдаленной перспективы использования конкретного человека на летной работе.

Однако не все обстоит так гладко. До сих пор, к сожалению, мы имеем примат нозологического принципа в практике ВЛЭ. Для этого есть как субъективные, так и объективные причины. А именно: врачам специалистам проще и привычнее работать с четко установленными медицинскими стандартами, а все функциональные изменения имеют, если можно так сказать, лишь «совещательный голос»; отсутствие классификатора субклинических форм заболеваний и профессионально обусловленных функциональных нарушений; порядок применения индивидуальной оценки четко не определен в Положении о медицинском освидетельствовании летного состава, так как это сделано в отношении Расписания статей болезней. Поэтому реальное применение индивидуальной оценки основывается зачастую только на опыте авиационного врача и имеющихся прецедентах.

Данная проблема имеет не меньшую актуальность и для медицинской службы авиации стран НАТО. Так, Хикман М.Д. констатирует «...мы привыкли к тому факту, что в авиационной медицине врачи должны руководствоваться медицинскими стандартами и поэтому часто прячемся за ними, скрывая свое невежество. Справедливо прямо противоположное - медицинские стандарты являются декларацией нашего коллективного невежества, которое заставляет нас принимать одинаковые (стандартные) решения. В то же время, практически каждый качественный скачок в понимании субклинических форм заболеваний или результатов применения специальных методов тестирования летных экипажей приводит к либерализации стандартов». Гибсон и Джованетти считают, что «...допуск экипажей к летной работе зачастую представляет собой то или иное отклонение от медицинских стандартов».

В современных условиях реформирования Вооруженных Сил противоречие указанных основных принципов ВЛЭ обостряется особенно сильно. Это связано, прежде всего, с отчетливой тенденцией к ухудшению состояния здоровья авиаторов, усугубляющуюся демографическим кризисом; ростом требований современной и особенно перспективной авиационной техники к состоянию здоровья летчиков; снижением профессиональной надежности и летного долголетия; резким снижением количества опытных летных кадров, связанного с падением престижности летной профессии; большой текучестью медицинских кадров в авиационных частях и соединениях; медленным внедрением новых технологий в области профессиональной реабилитации, восстановительного лечения и психофизиологической подготовки летного состава.

Резюмируя вышесказанное, можно констатировать, что принцип индивидуальной оценки годности летчика немыслим без научного обоснования, и даже, если хотите эксперимента. Не случайно в недрах авиационной медицины родились такие общепризнанные у нас в стране научные концепции, как профессиональное здоровье, восстановительная медицина и здоровье здоровых, с успехом применяемые в общей системе здравоохранения.

На современном этапе задача состоит в том, чтобы прежний монопольный курс на фиксацию перехода здорового в больного сменился на контроль запаса резервов здоровья. Экспертиза должна все больше и глубже интегрироваться с отделениями восстановительной медицины, специализировать процедуры и средства, повышающие компенсаторные функции организма, в сочетании с формированием мотива самоуправления здоровьем.

Необходимо отметить, что за последние годы на этом пути уже многое сделано. Так, в госпитале разработана и одобрена начальником ГВМУ МО РФ концепция его развития, как головного медицинского учреждения МО РФ по вопросам экспертизы и реабилитации летного состава, суть которой в переориентации на совершенствование методов ранней и доклинической диагностики заболеваний авиаторов, предупреждение возникновения и развития профессионально обусловленных форм заболеваний, совершенствование методов восстановительного лечения, разработку единых технологий экспертизы профессионального здоровья летного состава. На уровне Министерства обороны РФ принято решение о создании на его базе Центра восстановительного лечения летного состава государственной авиации.

В ГНИИИ ВМ МО РФ сегодня активно разрабатываются инновационные экспертно-консультативные системы предвидения влияния факторов риска на здоровье и надежность действий экипажа (М.Н. Хоменко, Ю.А. Кукушкин), активные системы безопасности полета, в том числе и биоадаптивные системы средств отображения информации (М.Н. Хоменко, Р.А. Вартбаронов, И.В. Бухтияров), разрабатываются учебные пособия по психофизиологической подготовке и системе реабилитационных процедур для госпиталей, санаториев, отделений восстановительной медицины           (В.А. Пономаренко, С. Мельник, Л.Д. Малащук, Ю.А. Бубеев). В настоящее время совместно со специалистами ЦВЛК МО РФ и ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» подготовлена новая редакция «Руководства по авиационной медицине», в которой клинический раздел существенно расширен. Активно внедряется новейшая концепция клинической авиационной медицины, которая выступает в качестве научной и методологической основы практической деятельности авиационных врачей в системе ВЛЭ.

Однако, на наш взгляд, сегодня в условиях реформирования Вооруженных Сил для всестороннего, научно обоснованного применения индивидуальной оценки в системе ВЛЭ крайне необходимо организовать проведение опережающих научных исследований, касающихся прогноза состояния профессионального здоровья; изучить отдаленные последствия профессионально обусловленных заболеваний, причин смерти летного состава; разработать новые экспертные подходы к освидетельствованию лиц старше 40 лет с учетом требований к профессиональной деятельности, в том числе и на летательных аппаратах 5-го поколения; принципиально модернизировать стенды, моделирующие основные факторы полета, с применением самых современных медицинских технологий; разработать новые методы оценки функций основных органов и систем организма; организовать обязательную аттестацию врачей лечебных учреждений ВВС по вопросам ВЛЭ.

Отрадно отметить, что вышеперечисленные проблемы находят свое понимание в Министерстве обороны РФ. В частности, Министром обороны дано задание ГНИИИ ВМ РФ совместно с ЦВЛК МО РФ и ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», начиная с 2008 года, провести широкомасштабное научное исследование, направленное на разработку концепции научного сопровождения ВЛЭ и восстановительного лечения. Одной из основных задач данного исследования является создание классификатора признаков профессионально обусловленных субклинических форм заболеваний и функциональных нарушений у летного состава и разработка критериев оценки этих нарушений в практике ВЛЭ.

Возможно, в будущем при проведении ВЛЭ нам придется отказаться от «Статей расписания болезней...». Не исключаю, что для многих это прозвучит слишком смело. И, тем не менее, мы считаем, что это позволит расширить наши возможности и выйти за рамки нозологического принципа на простор принятия обоснованного индивидуально ориентированного экспертного решения. В конечном итоге, любому врачу специалисту, принимающему участие в проведении ВЛЭ, трудно, да и невозможно дать заключение о профессиональной пригодности, т. к. он не владеет всей полнотой знаний необходимой для такого решения. Главная задача врача - это постановка диагноза. А вынесение экспертного решения должна осуществлять коллегия, состоящая не только из врачей, имеющих колоссальный опыт работы в авиации и сертифицированных по авиационной медицине, но и из представителей летного состава, включая наиболее опытных летчиков-методистов и летчиков-инструкторов. Кстати, подобная практика применяется в авиации США. Вопрос этот, конечно дискутабельный, неоднозначный и является темой отдельного разговора. В связи с этим, уместно было бы привести результаты исследований Фрума (ВВС Израиля), которые свидетельствуют о том, что «... даже 10-кратное увеличение летных происшествий в результате внезапной потери работоспособности по причине заболевания приведет к более низкому общему числу летных происшествий, чем замена 30-летних летчиков-истребителей неопытными молодыми пилотами».

И все же, мы убеждены, что в XXI веке основополагающей задачей будет переориентация всех медицинских исследований с нозологических принципов охраны здоровья на принцип здоровья здорового человека. Авиационные врачи отвоевали себе право на отбор летчиков и космонавтов по состоянию здоровья, осталось обеспечить их профессиональное здоровье до окончания летной работы. И деятельность специалистов ВЛЭ на этом поприще занимает далеко не последнее место.

В заключение хочется привести слова известного летчика-испытателя Шелеста И.И.: «Бывает и не редко, что сильный духом боец добивается куда большего результата, чем просто сильный телом! Но есть ли у врачей «качели», которые помогают им определить духовную силу человека? Нет, таких качелей пока нет, но они должны быть - в сердце и разуме врача!».