Годило - Годлевский В.А., Наговицын А.В., Топорищева О.С.
ФГУ «7-й Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», г. Москва, Россия

За более чем 90-летний период своего существования авиационная медицина прошла значительый путь по созданию системы авиационной экспертизы в России. Выдающимися отечественными учеными Воячеком В.И., Орбели Л.А., Стрельцовым В.В., Розеблюмом Д.Е., Комендантовым Г.Л. и другими были заложены теоретические разработки аспектов авиационной физиологии и врачебно-летной экспертизы и создана система медицинского контроля в целях поддержания здоровья летного состава, продления его летного долголетия. В дальнейшем, в 50-70-е годы XX столетия теоретические и практические устремления специалистов авиационной медицины были сосредоточены на освоении новых направлений физиологии труда, связанных с подготовкой пилотируемых космических полетов. Советскими учеными Рудным Н.М., Пономаренко В.А., Суворовым П.М. и многими другими в этой области были наработаны уникальные методики, не теряющие своей актуальности и по сей день и с успехом применяющиеся при подготовке как космонавтов, так и летного состава высокоманевренной авиации.
Значительное внимание специалистами клинической и авиационной медицины уделялось патологии внутренних органов, в частности патологии сердечно-сосудистой системы. Огромный вклад в разработку подходов к экспертизе состояния сердечно-сосудистой системы внесли отечественные ученые Мясников А.М., Молчанов Н.С., Гембицкий Е.В. и многие другие. В 70-80-х годах ХХ столетия значительный вклад в отработку теоретических и практических подходов к экспертизе летного состава военной авиации внесли работы Пономаренко В.А., Хоменко М.Н., Малащук Л.С., Вартбаронова Р.А., Суворова П.М., Сидоровой К.А., Синопальникова В.И. и других.
Однако, несмотря на достигнутые успехи в сохранении здоровья летного состава на рубеже веков, целый ряд проблем патологии внутренних органов по-прежнему актуальны. Так, по данным статистических отчетов ЦВЛК 2000-2005 гг. среди заболеваний внутренних органов, патология сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место в причинах дисквалификации летного состава, уступая лишь дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника.
При изучении структуры патологии сердечно-сосудистой системы обращает на себя внимание узкий спектр заболеваний, фигурирующий в медицинской документации летного состава. Этот перечень включает, в основном: ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, атеросклеротический и постмиокардитический кардиосклероз, а также миоркардиодистрофию. Чем обусловлено такое положение вещей? Возможное объяснение звучит так. 1. Верификация диагнозов с учетом возможности практического клинического уровня военно-лечебного учреждения по-прежнему сложна.
2. Сопоставление клинического и экспертного диагноза заболеваний сердечно-сосудистой системы у летного состава зачастую идет по пути упрощения в угоду отчетности. 3. Методические подходы в отношении генеза и интерпретации ЭКГ - изменений, возникающих только при специальных нагрузочных тестах декомпрессии нижней половины тела (ДНПТ) переносимости радиальных ускорений GZ + без клинических проявлений не отработаны, что ведет к «подгонке имеющихся клинико-инструментальных данных» под существующий диагноз-клише. 4. Вопросы лечения патологии сердечно-сосудистой системы и экспертные подходы к лицам летных профессий после проведенного лечения также не отработаны.
При анализе структуры кардиальной патологии за 5-летний период обращает внимание возрастание процента лиц с ИБС числа лиц с атеросклеротическим и постмиокардитическим кардиосклерозом некоторое снижение процента лиц с миокардиодистрофией с относительно стабильным процентом лиц с гипертонической болезнью и НЦД. Состояние дел с диагностикой сердечно-сосудистых заболеваний изучено при анализе медицинских книжек летного состава, прибывшего на стационарную ВЛК (форма 3). Было проанализировано 500 медицинских книжек. Установлено, что основой вклад в диагностику заболеваний сердечно-сосудистой системы по-прежнему вносят ЭКГ покоя, ВЭМ-тест и трансторакальная Эхо-КГ. Причем, если в диагностике ИБС вклад различных видов инструментальных исследований наиболее сбалансирован, то наименьшая настороженность врачей существует в отношении миокардиодистрофии, постмиокардитического и атеросклеротического кардиосклероза. Вместе с тем, по данным Кондракова В.М. (1979), а также по результатам собственных исследований значительный процент лиц с ИБС среди летного состава составляют бессимптомные пациенты. Это накладывает дополнительную ответственность на клинициста и эксперта при установлении этиологического диагноза. Необходима их настойчивость в проведении необходимого спектра исследований, включая селективную коронарную ангиографию (КАГ). КАГ является «золотым стандартом» диагностики патологии коронарных артерий, чувствительность и специфичность этого метода, по данным ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», составляет 98,1 % и 100 %, соответственно. Однако эта методика является инвазивной, что накладывает определенные ограничения в проведении диагностического поиска. В экспериментальной кардиологии идет активный поиск альтернативных, неинвазивных методов верификации патологии венечных сосудов. В настоящее время получает все большее развитие методы неинвазивной диагностики атеросклероза и кальциноза коронарных артерий с использованием мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), однофотонная эмиссионная копьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (С.К. Терновой с соавт. 2003), перфузии миокарда с С18-меченой глюкозой с использованием ОФЭКТ, ПЭТ. Эти методики дополняют данные КАГ, особенно в случае заключения о «неоднородности стенки коронарных артерий», стратифицируя пациентов по степени выраженности нестенозирующего атеросклероза. По данным госпиталя, случаи нестенозирующего атеросклероза коронарных артерий у летного состава, подвергнутого процедуре КАГ, имели место у 2 человек (3 %). В обоих случаях было принято положительное решение о допуске к летной работе. Методика определения коронарного кальция должна помочь в стратификации риска развития клинической манифестации ИБС и прогноза летного долголетия у данной категории специалистов.
К проблеме патогенеза и диагностики ранних форм ИБС у летного состава существует настороженность врачей, тема актуальна и на исследования расходуются значительные ресурсы. В то же время в патологии сердечно-сосудистой системы существуют и менее «звучащие» темы, не обладающие отрицательной прогностической силой и не способные возбудить такой же сильный интерес исследователей как проблема коронарного атеросклероза.
Значительный процент диагнозов патологии сердечно-сосудистой системы у молодых летчиков обусловлен заинтересованностью высших подкорковых нервных центров (таламо-гипоталамо-гипофизарной системы). Ранее, в исследованиях ряда специалистов (А.М. Вейн, В. Ионеску, В.И. Маколкин, А.Л.Раков, В.И . Синопальников и др.), изучавших сердечно-сосудистую патологию, обращено внимание на то, что патология нервной системы, преимущественно вегетативной ее части, оказывает существенное влияние на патологическую реактивность сердечно-сосудистой системы и в значительном проценте случаев влияет на инвалидизацию населения развитых стран.
В. Ионеску (1973) в своей работе, посвященной проблеме пограничных расстройств сердечно - сосудистой системы, обращает внимание на значительный процентный вклад вегетативных изменений, обусловленных невротическими расстройствами, в формирование клинико-инструментальных проявлений. В исследовании Б. А. Вартапетова (1975 г.) обращено внимание на возрастание частоты кардиологической патологии при раннем патологическом климаксе у мужчин, связанное с нарушением андрогено - гонадотропинового баланса.
Для проверки гипотезы о существовании зависимости между нарушением регуляции вегетативной нервной системы, дисгормональными нарушениями и повышением частоты патологических изменений сердечно-сосудистой системы было выполнено открытое ретроспективное исследование.
Оценены показатели возраста, ИМТ, уровня тестостерона, ФСГ на изменения ЭКГ покоя и при нагрузочных тестах у летного состава. Проанализировано 100 историй болезни летного состава, проходившего стационарную врачебно-летную экспертизу в госпителе в период 2003 - 2006 гг.
Обследуемые были разбиты на возрастные группы с десятилетним интервалом, начиная с 20-летнего возраста, крайней верхней точкой являелся возраст 60 лет. Во всех группах проводилось клинико-инструментальное обследование в соответствии с требованиями регламентирующих документов.
В ходе проведения клинического обследования всем было выполнено исследование уровня андрогенов и эстрогенов в сыворотке. «Неспецифическими изменениями» ЭКГ считали: нарушение внутрижелудочковой проводимости, слгаженность, инверсия, двухфазность зубца Т. Отдельно оценивались нарушения сердечного ритма и проводимости: учитывались суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы различных градаций, СА и АВ блокады различных степеней.
При изучении полученных данных отмечены следующие закономерности. В течение исследуемого возрастного интервала отмечено 2 «пика», в 30-40 летнем и в возрасте старше 50 лет, возрастания числа неспецифических изменений ЭКГ, совпадающих со снижением уровня андрогенов и возрастанием гонадотропных гормонов.
Таким образом, данные проведенного исследования свидетельствуют об имеющемся вкладе дисгормональных нарушений, процент которых значительно возрастает в группе обследованных лиц после 30-летнего возраста, способствуя в возникновению неспецифических изменений в миокарде, регистрируемых в виде так называемых «неспецифических изменений» ЭКГ. Ведущая роль в регуляции гормональной функции и вегетативных реакций при перестройке гормонального фона, в развитии так называемой диэнцефальной формы ожирения принадлежит высшим подкорковым центрам, локализованным в области таламуса с регулирующим влиянием на систему гипоталамус - гипофиз. Данные изменения должны рассматриваться в рамках группы «дисгормональных кардиомиопатий» с переносом акцентов с «кардиологических» проявлений на коррекцию дисфункции вегетативной нервной и эндокринной систем с соответствующими лечебными подходами.
Еще одной проблемой некоронарогенных заболеваний миокарда является проблема постмиокардитического кардиосклероза, хронического миокардита и миокардиодистрофии. В экспертной оценке пациентов с данной патологией основное внимание уделяется стабильности ЭКГ изменений в покое и при нагрузочных тестах. В случае клинически очерченного острого миокардита диагностика постмиокардитического кардиосклероза не составляет проблемы. Однако верификация очаговых изменений в миокарде при стертом, субклиническом течении процесса, отсутствии анамнестических указаний о перенесенном миокардите составляет существеную проблему практической кардиологии и авиационной медицины. Изучены соотношения частоты лабораторных признаков перенесенной инфекции мочевыводящих путей и/или ротоглотки. Отмечена зависимость частоты регистрируемой инфекции и возрастания частоты «неспецифических изменений» ЭКГ, причем значимое увеличение ЭКГ - изменений отмечено также в период 30-40 летнего возраста обследованной группы.
Проблема клапанных поражений в авиационной медицине обусловлена значительным распространением аномалий клапанов сердца: идиопатический пролапс митрального клапана по данным госпитал регистрируется в 17,3 % случаев, 2-х створчатый аортальный клапан - в 5,6 %. В то же время, в последнее десятилетие в популяции и в группе лиц летного состава среднего возраста отмечено увеличение числа случаев диагностики острой ревматической лихорадки с формированием ревматических пороков сердца. О проблеме возрастания частоты ревматизма у лиц среднего возраста Ермолина Л.М. (2004). По нашим данным, при анализе историй болезни лиц летного состава с приобретенными пороками сердца за 2004-2005 гг. ревматическая природа порока выявлена у всех заболевших, причем, при наличии клинико-лабораторных данных своевременная диагностика порока не была произведена ни в одном случае.
И, наконец, переходя к вопросам лечебной тактики в отношении летного состава с патологией сердечно-сосудистой системы следует отметить, что система такого вида помощи практически отсутствует. Вместе с тем, в настоящее время концепция ранней медикаментозной терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы была озвучена главным кардиологом России Беленковым Ю.Н., процитировавшим высказывание Президента Американской ассоциации сердца профессора Фустока о том, что «каждый мужчина после 40 лет должен принимать аспирин». Таким образом, назрела необходимость адаптации схем лечения к условиям врачебно-летной экспертизы. В терапии необходимо стремиться к разумному сочетанию не медикаментозных и медикаментозных методов. При использовании лекарственных препаратов необходимо отдавать предпочтение монотерапии, использованию отечественных препаратов и более широкому использованию комплекса медицинской физической реабилитации с последующим принятием экспертного решения.
Подводя итоги вышесказанному необходимо заключить, что патология сердечно-сосудистой системы (ССС) у летного состава, по-прежнему, актуальна.
Целесообразно ввести более объемное обследование кандидатов на летное обучение ЭхоКГ с целью выявления врожденных аномалий ССС, создания «паспорта здоровья» и регистра состояния здоровья летного состава в процессе дальнейшей службы. Проведение первого стационарного обследования ВЛЭ в 30-35 - летнем возрасте оправдано повышением числа лиц с отклонениями в состоянии здоровья к этому периоду. Обследование в рамках ВЛЭ требует индивидуального подхода в оценке клинической картины заболевания, применения лечебных мероприятий и принятия экстренного решения с привлечением новых научных разработок. Основанием к валидизации служит хорошая функциональная способность индивидуума.