Государственный научный центр РФ - Институт медико-биологических проблем РАН,

*Центр медико-биологических и экологических проблем РАЕН, г. Москва, Россия

В настоящее время существует множество методов мониторирования в условиях «свободного поведения» человека. «Свободное поведение» подразумевает отсутствие стандартизации двигательного режима, что является как достоинством, так и недостатком. Достоинство состоит в возможности анализа связи условий жизни и работы с динамикой мониторируемых показателей и субъективными ощущениями обследуемого. Недостаток - в различии в двигательной активности и других факторов жизнедеятельности в разные дни. В подавляющем большинстве наблюдений врачи и научные сотрудники ориентируются на данные из «дневника пациента» или периодический визуальный контроль за поведением и положением тела обследуемого. В ряде случаев, наблюдается осознанное или неосознанное искажение данных о двигательной активности и положении тела в отдельные временные периоды, что может быть обусловлено личной заинтересованностью обследуемого в получении прогнозируемого увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) на фоне физической нагрузки, или, наоборот - ограничением двигательной активности при невозможности постоянного визуального контроля за обследуемыми на всем протяжении мониторирования. Поэтому весьма актуальна объективизация двигательной активности обследуемого в момент исследования - актиграфия. Актиграфия - это объективное графическое отображение двигательной активности. Полифункциональное мониторирование ЭКГ, АД и актиграфия, продолжительностью от 24 часов до 7 суток значимо расширяет возможности оценки состояния сердечно-сосудистой системы, выяснение вклада контролирующих ее механизмов регуляции, в том числе вегетативной нервной системы. Анализ данных полифункционального мониторирования позволяет исследовать взаимосвязь между двигательной активностью, сном и циркадными ритмами у разных возрастных групп, здоровых людей и лиц с некоторыми заболеваниями, а также оценить характер диссомнических расстройств, взаимосвязь между двигательной активностью и АД и ЭКГ в различных ситуациях, например «синдром белого халата» или работа в условиях стресса.

Целью настоящего исследования было выяснение роли актиграфии в экспертной оценке состояния сердечно-сосудистой системы.

Учитывая психологические аспекты, связанные с установкой двух систем: отдельно актиграфии и параллельно суточного мониторинга ЭКГ и АД, мы предпочли аппаратную систему с встроенным датчиком движения CardXplore, Meditech, Венгрия.

Амбулаторное исследование проводилось на CardXplore, неинвазивном портативном мониторе. Регистрация двигательной активности и ЭКГ проводилась непрерывно на протяжении 24 часового исследования параллельно с измерениями АД каждые 15 мин в дневной активный период и каждые 30 мин в ночной период (сон). Мониторинг осуществлялся в выходной день для обследуемого, начинаясь между 11.00 и 15.00 и оканчиваясь, соответственно, в те же часы следующих суток.

Анализировались результаты суточного мониторирования ЭКГ и АД с актиграфией в сравнении с самооценкой двигательной активности по «дневнику» 240 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. В группу входили как здоровые пациенты, так и лица с артериальной гипертензией мягкого течения. Показанием для обследования являлась экспертиза состояния здоровья для допуска к работе с определенными факторами труда (тяжелый физический труд, подъемы на высоту, др.). Идентификация вредных производственных факторов проводилась на основании «Приказа МЗ РФ №126 от 28.03.2003 г., Списка производств, работ, профессий и показателей...», утвержденного Постановлением Правительства СССР №10 от 26.01.1991г., Постановления Минтруда РФ №13-14 от 31.03.2003г. Предполагалась возможность сознательного искажения данных дневника самоконтроля пациентами в связи с личной заинтересованностью в определенном результате исследования, поэтому пациенты не информировались о регистрации двигательной активности датчиком движения, но были ознакомлены с процедурой суточного мониторирования ЭКГ и АД по Холтеру. 90% обследуемым ранее проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД сходной по внешнему виду системой CardioTens «MEDITECH» без датчика регистрации движения, что нивелировало психологическую реакцию на факт проведения «нового» обследования.

Анализ результатов показал, что в 160 из 240 наблюдений отмечались неточности в характеристике двигательной активности по самооценке обследуемых. В 6 наблюдениях они были связаны с личной заинтересованностью пациентов в усугублении клинической картины заболевания сердечно-сосудистой системы. В 154 наблюдениях неточности в характеристике двигательной активности по самооценке обследуемых связаны с самоограничением физической активности (положение лежа или ограничение двигательного режима) у пациентов с ранее установленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Вероятно, целью искажения данных двигательной активности было достижение ложноотрицательных («хороших») результатов мониторирования для получения допуска к работе.

Сопоставление данных суточного мониторирования ЭКГ и АД с записями актиграфии позволяет объективно судить о времени и продолжительности периодов бодрствования и сна, интенсивности движений в эти периоды, наличии вставаний ночью. У 6 «заинтересованных лиц» амплитуда движений в дневное время была значительно выше в периоды, совпадавшие с повышением АД и ЧСС с относительным понижением амплитуды движений, а нормализация АД и ЧСС определялась в периоды привычной двигательной активности. При этом записи в дневнике самоконтроля свидетельствовали о нормально низкой двигательной активности. Продолжительность ночного сна не была укорочена.

Противоположно, в 154 наблюдениях графики актиграфии представлены низкоамплитудными колебаниями на всем протяжении обследования, совпадающими с нормальной динамикой показателей ЭКГ и АД. Проведенные ранее обследования у пациентов этой группы свидетельствовали о гипертензивных реакциях при обычном режиме, психоэмоциональном или физическом перенапряжении.

Влияние процесса обследования на поведение пациента обсуждалось в единичных работах. Авторы убедительно показали, что амбулаторное мониторирование АД приводило к снижению физической активности в день проведения обследования. Экспертиза состояния сердечно-сосудистой системы в практике профпатологов, военной и врачебно-летной, спортивной медицине имеет ряд особенностей. Биоэтические аспекты, необходимость объективизации состояния здоровья обследуемых при их личной заинтересованности в сокрытии истины, психологический дискомфорт, связанный с необходимостью обследования (стресс) порождают проблемы, неразрешимые обычными методами, и требуют проведения дублирующих друг друга методов обследования или дополнительных нагрузочных тестов. Это удлиняет период обследования и вынесения экспертного решения, повышает стоимость экспертизы. Применение полифункциональных систем мониторирования, включающих датчик регистрации движения, в комплексной интерпретации результатов ЭКГ и АД позволяет успешно решать ряд задач, доказательно связывая особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы и самочувствия обследуемого с изменением положения тела и объемом двигательной активности. По нашему мнению, полученные данные обосновывают необходимость более широкого применения актиграфии при врачебной экспертизе состояния здоровья в оценке профпригодности применительно к работе в экстремальных условиях, авиационно-космической, военной, спортивной медицине и других ее отраслях.