Лапоревич В.В., Соколов Ю.А., Черепков Ю.А.

Государственное учреждение «223 центр авиационной медицины» Военно-воздушных сил и войск противовоздушной обороны Вооруженных сил Республики Беларусь», г. Минск, Республика Беларусь

Одной из актуальных проблем авиационной медицины является оценка ранних преморбидных функциональных изменений сердечно-сосудистой системы (ССС) в условиях модулируемых факторов полета. В настоящее время удельный вес летного состава, имеющего патологию сердечно-сосудистой системы и признанного годным к летной работе, составляет 34,5% от общего числа летчиков, признанных годными с применением индивидуальной оценки.

Использование длительного мониторирования электрокардиограммы у летного состава в покое и при различных специальных методах исследования с целью выявления и прогнозирования риска развития тяжелых нарушений ритма и проводимости сердца приобретает особую актуальность при врачебно-летной экспертизе для принятия экспертного решения.

В период за 2007-2008 гг. на базе отделения летной экспертизы Государственного учреждения «223 центр авиационной медицины» Военно-воздушных сил и войск противовоздушной обороны Вооруженных Сил Республики Беларусь проведено 357 барокамерных исследований летному составу на переносимость умеренных степеней гипоксии и перепадов барометрического давления в барокамере ПБК-50 по стандартной методике: подъем - 15 м/с, площадка - 30 минут, спуск - 30-35 м/с до 2000 м, далее - 15-20 м/с. Частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) оценивались до начала исследования, на 1-й, 15-й, 30-й минутах «площадки» и сразу после спуска.

При этом выполнено 1746 электрокардиограмм ЭКГ 291 обследуемому во время барокамерного исследования с применением системы оперативного контроля ЭКГ «Кардиан ПМ». Из общего количества ЭКГ записей были проведены мониторирование во II-ом отведении в течении 1-3 минуты (средняя длительность составила 1,52'±0,22' мин.) - 582 исследования; регистрация - I, II, III стандартных отведениях, avL,  avF, avR - 938 исследований и в 12 отведениях ЭКГ, включая V1-V6, - 226 исследований. Во время барокамерного подъема каждому обследуемому выполнялось 4-6  ЭКГ- исследований.

Проведено 66 непрерывных мониторирований ЭКГ с применением системы КР-01 (УП « Кардиан», РБ). Средняя частота сердечных сокращений при этом составила 86±2,41 уд./мин. Кратковременная выраженная тахисистолия чаще наблюдалась у абитуриентов авиационного факультета (33,6% случаев внутри указанной группы). При этом экстренный спуск потребовался лишь в 1 случае вследствие появления жалоб у испытуемого на мелькание «мушек» перед глазами, ощущения жара в груди.

Одним из неблагоприятных признаков развития нарушений ритма при воздействии гипобарической гипоксии считаем появление в первой половине «площадки» при барокамерном исследовании тенденции к брадисистолии (снижение ЧСС ниже 70 уд./мин.).

В 15,3% (45 наблюдений) отмечалась ранняя стабилизация ЧСС с тенденцией к брадикардии к концу исследования. Данный тип кривой  свидетельствует о высоких адаптационных резервах организма и наиболее характерен для летчиков в возрасте 30-35 лет, не имеющих хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Поздняя стабилизация ЧСС с тенденцией к тахисистолии к концу барокамерного исследования наблюдалась в 22 случаях (7,4% всех наблюдений). Анализ обследуемого контингента с вышеуказанным типом реагирования ЧСС на воздействие гипоксии выявил наличие у 14 обследуемых (65,4%) органического заболевания сердечной мышцы или нейроциркуляторной астении. Отмечается снижениие компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы к концу «площадки». При этом наличие хронической патологии сердечно-сосудистой системы наблюдалось у 70,8% обследуемых.

У 11 испытуемых (3,7% от всех наблюдений) при барокамерном исследовании наблюдалась тенденция к выраженной тахисистолии в течение всего исследования. Средняя ЧСС в данной группе составила 104,7±3,1 уд./мин.

У 22 (7,4%) летчиков при проведении электрокардиографии по стандартной методике во время барокамерного исследования были выявлены различные нарушения ритма, из них единичная желудочковая экстрасистолия (12,1%), единичная наджелудочковая экстрасистолия (16,6%), множественная политопная экстрасистолия (1,5%), выраженная суправентрикулярная тахисистолия (9,1%), миграция водителя ритма (7,6%), появление эктопического ритма (1,5%).

Ретроспективный анализ изменения электрофизиологической активности сердца при непрерывном мониторировании ЭКГ во время барокамерного исследования выявил наличие нарушений ритма в 48,4% случаев, т.е. в 6,5 раз чаще, чем при проведении электрокардиографии по стандартной методике (t-критерий = 2,96; P<0,05).

На основании проведенного анализа был разработан алгоритм исследования электрофизиологической активности сердца при барокамерном исследовании на переносимость умеренных степеней гипоксии:

1. Летному составу без заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также лицам, которым барокамерное исследование проводится впервые, регистрируются 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных отведений ЭКГ до проведения барокамерного исследования, 3 стандартные и 3 усиленные отведения ЭКГ во время «подъема»; регистрация минимум 3-х  ЭКГ и 1 мониторирования  (1,5-3 минуты) во время «площадки» (3 стандартные и 3 усиленные отведения), 3 стандартные отведения и 3 усиленные отведения во время «спуска», 3 стандартные, 3 усиленные и 6 грудных отведений через 3-10 минут после окончания проведения барокамерного исследования.

2. Летному составу при наличии хронической патологии сердечно-сосудистой системы проводится непрерывное мониторирование ЭКГ: начало - за 20-30 минут, окончание - через 10-20 минут после барокамерного исследования.

3. Выявление единичной желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии у летного состава без хронической патологии сердечно-сосудистой системы, при отсутствии изменения самочувствия во время барокамерного исследования, а также при проведении исследования в полном объеме без дополнительного применения кислородного оборудования летчиком требует проведения планового суточного холтеровского мониторирования и, при необходимости, повторного барокамерного исследования (с использованием методики непрерывного мониторирования ЭКГ).

4. Выявление единичной желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии при наличии установленного заболевания сердечно-сосудистой системы, отсутствии изменения самочувствия во время барокамерного исследования, а также проведении исследования в полном объеме без дополнительного применения кислородного оборудования летчиком, позволяет расценить переносимость умеренных степеней гипоксии как «хорошая» или «удовлетворительная».

При выявлении у летного состава вышеуказанных изменений показано проведение повторного барокамерного исследования через 1 год.

5. При выявлении во время барокамерного исследования выраженной тахисистолии (ЧСС >140 уд./мин.), нарастающей брадикардии (ЧСС< 60 уд./мин.), частой (>20 за период воздействия гипобарической гипоксии) желудочковой, политопной, парной экстрасистолии, миграции водителя ритма, преходящей АВ-блокады, эпизодах ишемии вне зависимости от наличия или отсутствия установленного заболевания сердечно-сосудистой системы,  летчик направляется на внеочередную стационарную врачебно-летную комиссию с обязательным повторным барокамерным исследованием перед заключением ВЛК.

Данная методика позволит выявить резервные возможности сердечно-сосудистой системы летчика, прогнозировать летное долголетие пилота, диагностировать преморбидные функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, которые могут привести к летным происшествиям.