В статье определена роль венозной системы головного мозга в развитии головных болей у детей. В исследовании приводятся результаты изучения мозговой гемодинамики у 172 больных с сосудистым головными болями дошкольного и школьного возраста. Венозная церебральная недостаточность может быть выявлена как самостоятельная патология у детей- флебопатов, а также  сочетаться с артериодилятоторным и гипореактивным типом сосудистой артериальной церебральной дистонии и встречаться при вертеброгенно обусловленных цефалгиях и мигрени. Венозные дистонии выявлены у 11% больных с головными болями в школьном возрасте и 46,8 % у дошкольников  и представлены в двух  вариантах. Интракраниально-гемодинамический вариант связан с нарушением венозного оттока по венам и синусам головного мозга и интракраниально-ликвородинамический  - с нарушение венозного кровообращения у больных в сочетании с признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Ключевые слова: венозная дистония, транскраниальная допплерогрфия, головные боли, глубокие вены мозга.

Автор: Долгих Галина Борисовна, невролог и рефлексотерапевт, к.м.н., докторант кафедры неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии (научные консультанты: зав.кафедрой д.м.н., проф. Г.А.Иваничев и проф. М.К.Михайлов)

Обучение методу ТКД прошла на базе Московской медицинской академии в 2000 году у Хомак Е.Б.

Адрес: 423200 РТ, г.Бугульма, ул.Ленина 3. Медицинский центр «ГЕО»

Т-н – факс (85594) 4-06-20, дом 5-18-34

Г.Б. Долгих

Роль глубокой венозной системы головного мозга в развитии головных болей у детей.

Медицинский центр «ГЕО», г.Бугульма.

     Головные боли являются одной из наиболее частых причин обращения детей в поликлинику. Об этом свидетельствуют обширные демографические исследования в разных странах [8,14,15,19]. По результатам исследований   мигрень у детей встречается в 10,6% случае, головная боль напряжения - 0,9%, неспецифическая повторяющаяся головная боль - 9,7%. По данным ряда авторов у школьников головные боли в среднем зарегистрированы у 34-66% детей, причем в дошкольном возрасте у 50% детей, а во втором десятилетии жизни  уже у 80% [12,13]. Дети, страдающие головными болями, имеют высокий риск повторяемости головных болей в зрелом возрасте. При проведении длительных наблюдений и изучении анамнеза взрослых в возрасте 33 лет головные боли встречались у 14,1%, многочисленные соматические жалобы у 9,3%, признаки психического заболевания у 13,9% , причем в возрасте 7 лет у этих же людей  сильная  головная боль была выявлена в 8,2% случаев, к 11 годам – 15,4% [15].  Головные боли часто выявляются в анамнезе у детей  перенесших инсульт [19]. 

     Сосудистый тип головной боли связан с разными вариантами краниоцеребральной артериовенозной дистонии.  Различают среди сосудистых цефальгий артериодилататорной вариант сосудистого типа головной боли, артериоспатический вариант, венозные дистонии  или головная боль венозной недостаточности, мигрень и вертеброгенные краниоцервикалгии [4,6,10].  

     Венозные дистонии встречаются у детей с врожденными флебопатиями и нарушение венозного оттока носит системный характер (сочетание церебральной венозной дистонии, варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя, варикоцеле, расширенной венозной сети в области грудной клетки и т.д.) [11]. Однако венозная недостаточность может сочетаться с артериодилятоторным и гипореактивным типом сосудистой артериальной церебральной дистонии и вертеброгенно обусловленных цефалгиях.

    Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами:  каротидной  и вертебробазилярной. Связь этих двух артериальных систем осуществляется благодаря наличию артериального круга большого мозга – виллизиева круга и  на основании продолговатого мозга малого  артериального круга. Венозный отток осуществляется в поверхностные вены полушарий и глубокие вены основания мозга, причем глубокие вены имеют относительное постоянство крупных стволов и близкое топографическое расположение венозного круга Розенталя к виллизиеву кругу [5].   Вена Галена является главным коллектором глубоких вен головного мозга. Даже  кратковременный застой крови в головном мозге вызывает сужение магистральных и пиальных артерий. Эта констрикторная реакция является компенсаторной и наступает в результате раздражения барорецепторов венозных синусов и крупных вен. Патологоанатомические исследования выявляют наряду с венозным застоем при хроническом нарушении кровотока в области глубоких вен головного мозга периваскулярные кровоизлияния, участки красного размягчения мозга и различные нарушения ликворообращения. У детей при рождении травматические кровоизлияния в головном мозге чаще венозные, вследствие повреждения венозных синусов, разрыва вены Галена, мозжечкового намета и серпа [3].  Гипоксические кровоизлияния происходят из терминальных вен или хориоидальных сплетений. Первичные субарахноидальные кровоизлияния возникают исключительно из мелких сосудов лептоменингиальной оболочки или коммуникантных вен в субарахноидальном пространстве [10].   Внутрижелудочковые кровоизлияния характерны для недоношенных детей в результате тромбоза терминальных вен в области герминального матрикса [1].   Таким образом, отмечается большая  заинтересованность венозного русла при перинатальной гипоксической и геморрагической  патологии перинатального периода у детей уже при рождении. Черепно-мозговые травмы, судорожные состояния, соматическая легочная и сердечная патология, заболевания крови и кровеносных сосудов усугубляют венозные дисгемии и способствуют развитию венозных энцефалопатий и внутричерепной гипертензии [7]. 

Материалы и методы исследования

   Для выявления венозных церебральных дистоний было обследовано 253 ребенка, из них 177 больных с подтвержденным параклиническими методами (ТКД, РЭГ) сосудистым характером головных болей и 76 здоровых детей контрольной группы того же возраста.

      Состояние церебральной гемодинамике оценивалось по результатам транскраниальной допплерографии (ТКД), выполненной на доплеровском комплексе «Ангиодин-Б » фирмы «БИОСС» (Россия) с УЗ зондом 2 МГц и реографии (реограф «Рео-спектр», Россия). Применялась общепринятая методика для локации вен  [9].    

    Основными путями оттока крови из полости черепа в горизонтальном положении являются яремные вены. Датчик 2МГц устанавливался для локации яремных вен латеральнее внутренней сонной артерии под углом нижней челюсти над областью луковицы.  Кривая спектрограммы кровотока по яремной вене имеет чаще систолу и диастолу, отражающие движение крови по направлению к сердцу. Пульсация кровотока в яремных венах отмечается и у здоровых детей [16].  Глазничные вены лоцировались на глубине менее 32 мм вместе с глазничными артериями, кровоток от датчика вглубь черепа к кавернозному синусу (антеградный) и в норме скорость кровотока 5-10 см/сек. Ретроградный кровоток (к датчику) довольно часто регистрировался у детей и свидетельствовал о венозной дистонии [2,9]. Кавернозный синус определялся вместе с глазничными венами, но глубина залегания соответствовала 55-60 мм, скорость 10-15 см/сек. Локация позвоночных вен проводилась ниже и кзади от сосцевидного отростка  вместе с позвоночными артериями датчиком 2 МГц на глубине 30-50 мм в зависимости от возраста. Кровоток мог регистрироваться и ретроградный, перекрывая кровоток в ПА. В горизонтальном положении тела кровоток в позвоночных венах в норме не лоцируется или незначительный (10-15 см/сек). При его затруднении он хорошо визуализировался и превышал 15-30 см/сек.

     С помощью ТКД можно лоцировать ряд внутричерепных вен и синусов. Базальные вены Розенталя определяется из двух доступов: через височное окно одновременно с задней мозговой артерией (ЗМА) на глубине 55-65 мм [20].   Нами предлагается доступ выше слухового прохода на 1,5-2 см на глубине 62-65 мм, где поток в вене Розенталя идет без сопровождающей ЗМА прямолинейный или в форме «удлиненных бусин», иногда с выраженной пульсацией. Кровоток в базальной вене 5-12 см/сек и его повышение может указывать на внутричерепную гипертензию [18]. У детей до 3 лет для локации  вены Розенталя мы предлагаем задний доступ на уровне затылочного бугра парасагиттально и кнаружи от вены Галена  на глубине 62-65мм. Для идентификации хорошим маркером служит поток в ЗМА, определяемый поблизости. Прямой синус определяется под затылочными буграми парасагитально на глубине 45-55мм. Направление кровотока к датчику, средняя скорость 12-25 см/сек, (PI - 0,2- 0,6).  Выше, над затылочными буграми на глубине 55-65 см,  определяется кровоток по вене Галена,  иногда двунаправленный, средняя скорость 20-25 см/сек.  Вену Галена и прямой синус измерять лучше парасагиттально с двух сторон (справа и слева), учитывая тот факт, что прямой синус может иметь перегородки и две ножки, а вена Галена искривлена в виде сифона и чаще повернута вправо.

                           Результаты исследований и обсуждение результатов.

  Из 67 обследованных детей (37 больных и 30 здоровых) дошкольного возраста    по данным  ТКД и клиническим проявлениям  выявлены 3 группы сосудистых дистоний: церебральные  ангиодистонии, венозные  дистонии, вертеброгенные головные боли.

Структуру сосудистых  головных болей у детей дошкольного возраста можно представить в виде следующего графика (рис.1)

Рис.1. Структура головных болей у дошкольников

     Головные боли у детей дошкольной группы были довольно редкими и не достаточно  интенсивными. Головные боли у дошкольников чаще возникали при определенных условиях: во время простуды и повышения температуры, в бане, после поездок в транспорте (37,5% больных).  28,1% детей  жаловались на носовые кровотечения, чаще спонтанные и без головной боли.  У 21,9% детей были выявлены нарушения сна (трудности засыпания, неглубокий или очень глубокий сон), у 15,6% отмечались неврозоподобные состояния (страхи, энурез, тики). Головокружения и укачивание в транспорте отмечали 25% больных. В группе детей с венозными дистониями нарушение венозного оттока при ТКД по глазничным венам, кавернозному синусу, прямому синусу, вене Галена происходило  без нарушения кровотока в позвоночных артериях и признаков поражения шейного отдела позвоночника по данным рентгенографии и клинического осмотра. Головные боли чаще носили распирающий характер, сопровождались покраснением склер, расширением вен на глазном дне, усилением рисунка вен на висках. Чаще головные боли возникали после наклонов головы вниз, утром после сна. Дети жаловались на спонтанные носовые кровотечения днем или во сне ночью.  У детей с венозными дистониями наиболее грубые отклонения отмечались в системе глубоких вен: ЛСК в вене Галена колебалась от 33 см/сек до 62 см/сек (норма 22-25 см/сек), прямом синусе от 28-42 см/сек (норма 18-27 см/сек).

   В наших наблюдениях у больной А. 6 лет в горизонтальном положении скорость венозного кровотока в вене Галена достигала 45 см/сек,  в антиортостатическом положении повышалась до 95 см/сек и появлялась выраженная пульсация, а в ортостатическом положении падала до 20 см/сек и кровоток становился прерывистым, что может говорить о нарушении регуляции и низком тонусе сосудистой стенки вены. У девочки не было головных болей, но отмечались частые носовые кровотечения, общая расторможенность, возбудимость, легкое отставание в психо-речевом развитии (рис.2).

а) ВГ в горизонтальном  положении                                     б)  ВГ в антиортостазе                       

Рис.2 (а,б). Допплерограммы больной А. 6 лет ВГ с ортостатическими нагрузками

     При изучении анамнеза данной           больной у матери девочки был выявлен выраженный токсикоз, проведено экстренное кесарево сечение и ребенок родился в синей асфиксии. У невролога больная регулярно не наблюдалась,  родители считали девочку здоровой.

     Нарушение венозного кровотока у детей дошкольного возраста было выявлено по базальным венам (37% детей), кавернозному синусу (51%), яремным венам (33%), средним мозговым глубоким венам (20%), глазным венозным сплетениям (34%), причем чаще нарушения носили односторонний характер.

Венозный отток по вене Галена в норме и у больного с венозной дистонией представлены на рис.3.

а) ВГ  в норме,  ребенок 5 лет                      б)  ВГ- нарушение венозного    

                                                                              у больной 4 лет

Рис.3.  (а, б).  Допплерограммы вены Галена

  Нарушение кровотока по венам Розенталя может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления (рис.4) .

а) норма                                                           б) нарушение венозного оттока

Рис.4.(а,б)  Допплерограмма    вены Розенталя в норме и при головных болях у детей дошкольного возраста.

    При  вертеброгенных головных болях  у 35,7% детей дошкольного возраста отмечалось нарушение венозного оттока по глубоким венам (прямому синусу, вене Галена, венам Розенталя), у 14,3% - по позвоночным венозным сплетениям и  у 21,4%- по венам моста и ствола.

    Проведение корреляционного анализа у детей дошкольного возраста с головными болями  и их связи с церебральной артерио-венозной дистонией показало, что головные боли у детей с венозными дистониями  возникают  в 85,7% случаев,  вертеброгенные головные боли (ВГБ) - в 91,7%, головные боли  у детей с церебральными ангиодистониями по гиперконстрикторному типу в 100% (р<0,001), при этом затруднение венозного оттока по вене Галена  в 75% у детей с ВГБ (р<0,05)  и чаще чем в остальных группах, но абсолютные значения скорости венозного потока выше в группе детей с венозными дистониями.

    В группе детей школьного возраста было обследовано 186 детей, из них 140 с сосудистыми головными болями и 46- контрольная группа.

Структуру сосудистых головных болей можно представить в виде диаграммы (рис. 5).

Рис.5 . Структура головных болей у школьников.

   Венозные дистонии выявлены у 11% больных с головными болями в школьном возрасте. Данная группа представлена в двух  вариантах: интракраниально-гемодинамический вариант (53,4%) – нарушение венозного оттока по венам и синусам головного мозга, но без признаков поражения шейного отдела позвоночника; интракраниально-ликвородинамический вариант (46,6%) - нарушение венозного кровообращения у детей с признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома. Головные боли чаще у больных появлялись ночью или по утрам, сопровождались рвотой. Череп у большинства больных  был увеличен в лобно-теменной области, отмечалось усиление сосудистой сети на голове, легкий экзофтальм. На глазном дне выявлялась отечность дисков зрительных нервов, стушеванность границ. При компрессии лицевой вены в ретромандибулярной области происходило увеличение скорости потока в глазничной вене. Ретроградный кровоток (к датчику) регистрировался у ряда детей (22%) и свидетельствовал о венозной дистонии. Нарушение оттока по отдельным  венам и синусам основания мозга (прямой синус, вена Галена, вены Розенталя), стволовом венозном тракте выявлено у 39% всех обследованных детей школьного возраста, по венам каротидной системы (кавернозный синус, глазные вены, глубокие средние мозговые вены)- у 20% и яремным венам – у 12%..    В рамках вертеброгенных головных болей в 42% случаев отмечается нарушение венозного оттока по прямому синусу  и позвоночным венозным сплетениям в горизонтальном положении, при мигрени- по венам кавернозного синуса и глазничным венозным сплетениям у трети обследованных с мигренью в постприступный период (табл.1).

Таблица 1. Линейная скорость кровотока  по глубоким венам основания мозга у детей разного возраста.

Обозначения в таблице: * - статистически достоверное отличие показателя от соответствующего показателя здоровой группой (4) с P<0,05; ** - то же с P<0,01; *** - то же с P<0,001.

      При статистической обработке по Стьюденту было выявлено  достоверное отличие между здоровыми детьми и больными с венозными дистониями  кровотока по  вене Галена  в 4-6 лет (р<0,001) и 7-11 лет (р<0,01) и прямому синусу у детей с венозными дистониями в 7-17 лет (р<0,05).

        Мы исследовали с помощью компьютерной РЭГ  больных школьного возраста. Данный метод  позволяет выделить три варианта церебральных ангиодистоний: нарушение притока по артериям при гиперконстрикторном варианте с повышением тонуса крупных и средних артерий (13% больных); снижение тонуса артерий и с вторичным нарушением микроциркуляции – гипердилятоторный вариант (5%); первичное нарушение микроциркуляции- гипореактивный вариант (3%), венозные нарушения выявлены у    17% детей в каротидной и вертебробазилярной системе.

     В лечение венозных нарушений    наиболее эффективны препараты улучшающие венозный отток (эскузан, анавнол, венорутон), микроциркуляцию (актовегин, вазобрал, солкосерил), отводящий массаж головы, рефлексотерапия [17].  

Таким образом,  венозные дистонии были обнаружены у 46,8% больных дошкольного возраста и 10,7% школьников. Недостаточность тонуса вен и венозного оттока подтверждалась легким цианозом слизистых ротоглотки, отечностью век, особенно нижних. При проведении ультразвуковых и функциональных исследований регистрировались венозные дистонии. У всех больных при венозной дистонии выявлялось полнокровие и извитость вен на глазном дне.    Для уточнения состояния тонуса и определения реактивности краниоцеребральных вен записывали ТКД с фармакологической пробой (1/4- 1/2 таблетки нитроглицерина под язык), ликворологическими пробами (Вальсальвы, Квеккенштедта), при ортостатических нагрузках. Данную группу больных можно отнести к флебопатам, так как чаще  венозные нарушения носили семейный  характер (были у родных) и были распространены (вены усилены на конечностях, грудной клетке,  варикоцеле и т.п.).

   Изменение тонуса церебральных вен на начальных этапах (в основном его повышение) является, по-видимому, проявлением компенсаторных реакций сосудистой системы на ранние изменения церебральной гемодинамики. По мере прогрессирования заболевания происходит дальнейшее ухудшение оттока крови по мозговым венам с формированием разной степени венозного внутричерепного застоя. Особенно наглядно это видно было у детей с тяжелыми церебральными неврологическими заболеваниями. Дети с синдромами ДЦП в 72% наших наблюдений имели выраженную венозную дистонию, чаще в первые годы жизни и особенно явную при ортостатических нагрузках. У всех детей с судорогами отмечалась венозная недостаточность, которая становилась особенно выраженной  в постиктальный период.

   Таким  образом, венозные дистонии остаются частой сосудистой патологией у детей дошкольного и школьного возраста, причем встречаются как самостоятельные дисгемии, так и нарушение венозного оттока по глубоким венам основания мозга в рамкам вертеброгенной патологии и мигрени.

Список литературы

1.           Амос Е.Г. Понятишин А.Е., Гузева В.И., Березин В.Н.    Ишемические и геморрагические инсульты у недоношенных детей /Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. -Казань. -2001. -С. 193-194.

2.      Андреев А.В., Михеева Н.В. Современное состояние методов неинвазивной диагностки в медицине. // Тезисы докладов на IX Международной конференции «Ангиодоп-2002».- Сочи,- 2002. -С 16-30.

3.     Барашнев Ю И. Перинатальная неврология..-М.:«Триада-Х».2001.-638с.

4.      Батурова Е.А., Смирнова Т.Н., Поляков В.Е.   Выявление церебрального кровотока у детей методом ультразвуковой допплерографии в амбулаторных условиях.// Журн. неврология и психиатрия.-1999. -  №3.- С  29-32 .

5.     Беков Д.Б., Михайлов Д.Б.   Атлас артерий и вен головного мозга человека. -М.: Медицина.-1979.-288 с.

6.       Бурцев Е.М., Сергиевский С.Б., Асратян С.А. Варианты артериальной и венозной ангиоархитектоники при дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврология и психиатрия , -1999.- №4,-С. 45-47.

7.       Дьяконова Е.Н., Андреев А.В., Замыслов Д.Е. Метод ультразвуковой допплерографии в оценке церебральной гемодинамики у детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией. // Тезисы доклада на VIII Всероссийском съезде неврологов. – Казань.- 2001 г. - С.13-14.

8.     Немковский И.Б. Состояние когнитивных функций у детей школьного возраста с психогенной головной болью : автореф. дис. … канд. мед наук. - М .-1997.- 27с.

9.     Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний.-М.: Видар. -1998 .- С. 115-127.

10.                  Румянцев А.Г., Делягин В.М., Герберг А.М. Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков. // Материалы Всероссийского симпозиума:  Современные методы диагностики и лечения патологии сосудов головы и шеи у детей .-М., 2003.- С. 1-11.

11.                  Стулин И.Д., Кащеев А.В., Севастьянов В.В. и др Ультразвук и тепловидение в распозновании венозной дисциркуляции у детей, родившихся в семьях «флебопатов» // Материалы Всероссийского симпозиума: Современные методы диагностики и лечения патологии сосудов головы и шеи у детей и подростков. М., -2003.-С 25-26.

12.                  Abu Arafe I., Russell G.   Prevalens of headache and migraine in schoolchildren. //  BMG . -1994.- V. 309.-P. 765-769.

13.                  Abu Arafe I., Russell G. Prevalens and clinical features of abdominal migraine // Arch.dis.child.- 1995 -V . 72, -N 5.- P . 413-417.

14.                  Edemark-Eriksson I. Prevalence of headache in Swedish schoolchildren. Aquestionnaire survey. // Acta Paediatr.-1982 .-V.71. -P.133-140.

15.                  Fearon P., Hotonf M.  Relation between headachein childhood and phisical and psychiatric symptoms in alulthood: national birth cohort study //BMG, -2001.-V. 322.-P. 1145-1155.

16.                     Grant E.G, White E.M., Schellinger D. et all. Duplex Sonography of the infant. // Pediatric Radiology.-1987-V 163:-Р 177-185.

17.                      Melhart D.,.Linole K, Fischer P. et all. Acupuncture for recurrent headaches: a systematic review of randomized controlled trials. //Cephalgia.-1999.-V.19. -P.779-786.

18.                  Schoser B.G., Riemenschneider N., Hansen H.C..  The impact of raised intracranial pressure on cerebral venous hemodynamics: a prospective venous transcranial Doppler ultrasonography study. // Neurosurg. -1999 ; -V. 91(5).-Р.744-9

19.                    Steinlin M., Roellin K., Schroth G.  Long- term follow-up after stroke in childhood. // Eur. J. Pediatr.-2004.- . V.163. - P.245-250. Valdueza J., Schimierer K., Mehraein S., Einhaupl K.  Assesment of normal flow velocity in basal cerebral veins. A transcranial doppler ultrasound study. // Stroke, -1996. - V. 27.- P.1221-1225.

Комментарии