Аденексит

Изменения в маточной трубе и яичниках на фоне аднексита.

Воспалительные заболевания половых органов встречаются у 60-65% всех гинекологических больных. Значительный удельный вес составляют воспаления маточных труб и яичников.

При попадании инфекции в маточные трубы далеко не всегда образуется воспалительный экссудат. Может произойти абортирование острого воспаления слизистой оболочки труб до перехода его в стадию экссудации. У многих больных образовавшийся в острой стадии заболевания экссудат рассасывается. Лишь у небольшой части больных острый воспалительный процесс в маточных трубах приводит к распространению воспалительного серозного или гнойного экссудата по всей трубе. Экссудат, излившийся через брюшное отверстие трубы в брюшную полость, может вызвать ответную реакцию — выпадение фибрина, заклеивающего брюшное отверстие, которое со временем герметически облитерируется.

Маточная труба превращается в замкнутую полость. При развитии гнойного процесса в ней образуется пиосальпинкс. Если маточное отверстие трубы остается открытым, возможно излитие экссудата в полость матки и далее через влагалище наружу. Из маточных труб с экссудатом и гематогенным путем бактерии могут проникнуть в яичник и вызвать его гнойное расплавление (пиовар).

Как маточная труба, так и яичник по мере накопления воспалительного экссудата увеличиваются в размерах, при этом труба приобретает ретортообразную, а яичник— шаровидную форму. В слизистой оболочке трубы наблюдаются участки десквамации эпителия и склеивания противоположных поверхностей с образованием перегородок. В результате формируется многокамерное мешотчатое образование, заполненное в одних случаях серозным экссудатом — гидросальпинкс, в других — гнойным экссудатом — пиосальпинкс. При склеивании, а затем и сращении пиосальпинкса и пиовара в местах сращений может произойти расплавление капсул.

Белочная оболочка яичника и стенки маточной трубы по мере отложения в них гиалуроновой кислоты и разрастания фиброзной ткани превращаются в плотные, непроницаемые капсулы. Эти воспалительные образования (гидросальпинкс, пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные опухоли) обычно сращены со стенками таза, с маткой, маточной трубой, яичником противоположной стороны, с сальником, мочевым пузырем и кишками. Образование непроницаемых для микробов капсул и обширных сращений в острой стадии играет защитную роль, препятствуя распространению инфекции. В дальнейшем, после гибели возбудителей воспалительного процесса, эти непроницаемые капсулы задерживают рассасывание накопившегося серозного или гнойного экссудата.

Расположение органов малого таза при воспалительных мешотчатых образованиях значительно изменяется, нередко нарушается и функция соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря) и, конечно, детородная функция.

Основным методом лечения воспалительных заболеваний маточных труб и яичников остается консервативный, который дает лучшие результаты в острой стадии заболевания. Особенно эффективно сочетание антибактериального лечения с периодическим отсасыванием экссудата через прокол задней части свода влагалища.

Лечение аднексита

Показания к оперативному лечению при воспалительных заболеваниях придатков матки следует устанавливать с исключительной осторожностью. В острой стадии прибегают к оперативному лечению лишь при разрыве пиосальпинкса и в тех редких случаях, когда, несмотря на интенсивное антибактериальное лечение и многократное отсасывание гноя, процесс прогрессирующе распространяется на соседние органы и угрожает развитием разлитого перитонита.

В хронической стадии оперативное лечение, безусловно, следует признать рациональным, если настойчивое консервативное лечение остается безуспешным в течение длительного времени. Однако совершенно необоснованным представляется проведение радикальных операций — двустороннего удаления придатков с одновременной надвлагалищной ампутацией или полной экстирпацией матки, так как содержимое хронических воспалительных образований обычно стерильно. Удаляя воспалительное образование, следует сохранить яичники, так как их гнойное расплавление встречается очень редко. Особенно осторожным следует быть при оперативном лечении женщин детородного возраста. Оперативное лечение обосновано в случае, если воспалительное опухолевидное образование диагностируется неожиданно во время операции, проводимой по поводу другого заболевания, например кистомы яичника.

Оперативное лечение противопоказано при туберкулезном воспалении маточных труб и яичников; разъединение сращений пораженных туберкулезом органов с кишками опасно, так как очень часто ведет к образованию кишечных фистул и разлитого перитонита.

Операция при пиосальпинксе нередко технически очень сложна, поэтому, прежде чем решиться на такую операцию, хирург должен критически оценить ситуацию.

Вскрыв брюшную полость, следует тщательно оградить ее от органов малого таза, чтобы при случайном разрыве опухоли содержимое не растекалось по брюшине. Тщательно осмотрев органы малого таза, хирург, не торопясь, должен разобраться в сложных и порой удивительно запутанных соотношениях. Если вход в малый таз закрыт сальником, его следует отсепаровать, а если это не удастся,— резецировать. После этого приступают к разъединению спаек в наиболее доступном месте. Спайки лучше рассекать ножницами. Предварительно их натягивают тупфером, осторожно отодвигая отслаиваемый орган (например, кишку) от опухоли. Отделив опухоль от сальника и кишок, постепенно отслаивают ее от стенок таза. Надо стараться отслаивать так, чтобы не повредить стенку опухоли и не допустить попадания ее содержимого в брюшную полость. Разорвавшуюся опухоль удалять значительно труднее. Особую осторожность следует проявлять при отделении опухоли, например пиосальпинкса, от заднего листка широкой связки матки, так как при грубом манипулировании можно ранить мочеточник. Если в результате разъединения спаек представится возможность проникнуть в пространство между задней стенкой малого таза и опухолью, следует «полурукой» очень осторожно отслоить ее от стенок прямокишечно-маточного углубления и матки.

Выделенный таким образом пиосальпинкс или пиовар выводят в операционную рану или из брюшной полости (что удается значительно реже). После выведения опухоли в рану натянутые спайки под контролем зрения рассекают ножницами. На растянутую брыжейку маточной трубы накладывают зажим Кохера и трубу иссекают, а у рога матки — состригают. Удаление пиовара начинают с рассечения связки, подвешивающей яичник, затем рассекают маточную трубу и собственную связку яичника. На рог матки, где обычно после состригания трубы бывает артериальное кровотечение, накладывают 1-2 узловатых кетгутовых шва. Зажим на брыжейке маточной трубы заменяют кетгутовой лигатурой; культю перитонизируют круглой связкой матки, подшиваемой непрерывным кетгутовым швом к заднему листку широкой связки чуть пониже культи и к собственной связке яичника.

Вышеописанным способом выделяют и тубоовариальные образования. Однако во время высепаровывания тубоовариального образования в области связки, подвешивающей яичник, следует манипулировать с исключительной осторожностью. Без тщательного осмотра не следует пережимать зажимами и перерезать тяжи или связки, не убедившись в том, что это не мочеточник, который на этом уровне тесно связан с задним листком широкой связки матки. В норме взаимосмещаемость связки, подвешивающей яичник, мочеточника, рыхлой соединительной ткани и брюшины выражена настолько, что при натяжении опухоли или связки мочеточник должен остаться у задней стенки таза. Высепарованную и хорошо натянутую связку после выведения опухоли из брюшной полости и максимального смещения в противоположную сторону пережимают зажимом Кохера. Пережатую связку и прилежащий к ней участок широкой связки матки рассекают ножницами. Опухоль отсекают от рога матки, не повреждая при этом стенки матки, как бы состригают маточную трубу, а собственную связку яичника рассекают на зажиме Кохера. На рог матки накладывают 1-2 узловатых кетгутовых шва. Зажим заменяют кетгутовой лигатурой.

Перитонизацию производят круглой связкой матки, закрывающей раневые поверхности, которую подшивлют к заднему листку широкой связки матки чуть пониже культи связки, подвешивающей яичник, по направлению к рогу матки. При двусторонних тубоовариальных образованиях маточные трубы и яичники удаляют с обеих сторон. Удаляя их, следует стремиться сохранить хотя бы небольшую часть одного или обоих яичников, особенно у женщин молодого возраста. В подобных случаях после выделения маточных труб и яичников из спаек не следует пережимать и перерезать связку, подвешивающую яичник, и собственную связку яичника. После удаления гнойных образований маточных труб и яичников целесообразно дренировать их ложе.

Итак, основными моментами операции удаления пиосальпинкса и тубоовариального образования после вскрытия брюшной полости, широкого раскрытия операционной раны и тщательного ограждения кишечника являются следующие:

1. изучение топографических соотношений органов малого таза;
2. выделение пораженной трубы или обеих труб при двустороннем поражении либо тубоовариального образования из сращений;
3. иссечение трубы или тубоовариального образования на зажимах Кохера;
4. тщательная перитонизация;
5. подведение трубчатых дренажей к ложу опухолевидного образования;
6. туалет брюшной полости и послойное зашивание операционной раны.