Папилломавирусная инфекция

Введение

Папилломавирусные инфекции (ПВИ) давно известны гинекологам. Они описаны еще врачами Древней Греции под названием "кондиломы". Называли их также половыми бородавками. В конце 60-х годов XIX века, когда появились методические возможности изучения вирусной инфекции, из половых бородавок были выделены вирусы. Структура их имела много общего с вирусными частицами вульгарных бородавок кожи. Позднее были выделены специфические подтипы папилломавирусов у женщин с кондиломами половых путей.

Передача ПВИ происходит только половым путем. Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих активную половую жизнь с разными партнерами.

В последние годы отмечен рост ПВИ. Так, в 1981-1986 гг. частота кондиломатоза составила 5,4%, в 1987-1990 гг. — 19,1%. За 10 лет с 1981 по 1990 г. частота распространения папилломавирусной инфекции повысилась с 1,9 до 21%.

На рисунке: Папиллома шейки матки.

Симптомы папилломавирусной инфекции

Инкубационный период при папилломовирусном инфицировании колеблется от 1 до 9 месяцев, составляя в среднем 3 месяца.

Различают ПВИ в виде остроконечных кондилом, плоских и инвертирующих (интраэпителиальных) кондилом.

Остроконечные кондиломы в основном имеют вид одиночных или множественных мелких (иногда крупных, гигантских размеров) папиллярного вида образований бледно-розового цвета на короткой ножке и напоминают бородавку, ягоду малины, цветную капусту или петушиный гребень. В зависимости от локализации (наружные половые органы, влагалище, шейка матки) остроконечные кондиломы могут быть телесного или интенсивно-красного цвета, при мацерации — белесоватого. Подвергаясь изъязвлению, они выделяют жидкость с неприятным, зловонным запахом. Гигантские кондиломы могут симметрично располагаться на больших и малых половых губах, захватывать всю половую щель, переходить на бедренно-паховые складки. Изредка они располагаются на промежности, между ягодицами, а также изолированно вокруг заднего прохода с переходом на слизистую оболочку его сфинктера. Обширные кондиломы в виде муфты могут локализоваться вокруг мочеиспускательного канала.

В начальный период формирования остроконечных кондилом симптомы часто отсутствуют, и лишь только при быстром их росте больные обращаются за помощью к врачу. Появление значительных выделений вызывает мацерацию, изъязвление кондилом и кожи, что приводит к появлению зуда и жжения. При кондиломах крупных и гигантских размеров пациенты с трудом передвигаются.

Диагноз остроконечных кондилом ставится на основании характерной клинической картины и обычно не вызывает трудностей благодаря их внешнему виду. Остроконечные кондиломы следует отличать от широких кондилом, являющихся проявлением вторичного сифилиса. В отличие от остроконечных кондилом они имеют широкое основание, плотные, не кровоточат. В сомнительных случаях необходимо исследовать отделяемое для выявления бледной трепонемы и провести серологические реакции на наличие сифилиса.

Диагноз плоских и эндофитных кондилом на основании внешнего осмотра поставить очень трудно. В этой связи необходимо использовать дополнительные методы исследования.

Диагностика папилломовирусной инфекции

Папилломавирусные поражения влагалища и шейки матки можно исследовать с помощью кольпоскопии. Характерную кольпоскопическую картину имеют классические остроконечные кондиломы. Поражение представляет собой белесые эпителиальные формирования с пальцеобразными выростами, придающими образованию неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в этих выростах, которая выявляется после обработки места поражения 3% раствором уксусной кислоты.

Диагностические трудности возникают в ранних стадиях заболевания, когда поражение имеет небольшие размеры или вид шероховатой поверхности. При этом капиллярной сети не наблюдается, видны лишь расширенные сосуды в виде точек. Подобная кольпоскопическая картина имеет сходство с таковой при дисплазии и преинвазивной карциноме (в зарубежной литературе в отношении последних поражений употребляется термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия»), однако шероховатость поверхности позволяет заподозрить ранние стадии развития остроконечных кондилом.

Характерные кольпоскопические признаки, позволяющие диагностировать плоские и инвертированные кондиломы, отсутствуют.

При определенном опыте кольпоскопического исследования можно выделять участки, подозрительные на папилломовирусную инфекцию, тяжелую дисплазию и озлокачествление, что необходимо для прицельной биопсии. Тем не менее при постановке окончательного диагноза должны использоваться дополнительные методы.

Для диагностики папилломовирусной инфекции, в частности плоской кондиломы, большое значение имеют цитологическое и гистологическое исследование ткани, удаленной при прицельной биопсии.

Имеется ряд данных, предполагающих связь между папилломовирусной инфекцией и развитием плоскоклеточной карциномы, что обязывает к онкологической настороженности в отношении папилломовирусных поражений.

В связи с вышеизложенным, кондиломы всегда удаляют независимо от их типа, локализации и размеров, тем более, что самопроизвольное излечение никогда не наступает, а доброкачественно протекающие остроконечные кондиломы в редких случаях могут перерождаться в карциному. Удаленные кондиломы необходимо подвергнуть гистологическому исследованию для исключения сочетания с предраковым поражением и возможности злокачественной трансформации.

Лечение папилломавирусной инфекции

В зависимости от локализации и размеров кондилом существует несколько способов лечения.

При расположении кондилом на наружных половых органах и во влагалище производится удаление их с помощью ножниц или скальпеля под местной анестезией, после удаления кондилом на раневую поверхность накладывают давящую повязку на 5-6 дней. Однако хирургические методы, в том числе радикального характера, подчас не приводят к желаемому эффекту, нередко наблюдаются рецидивы.

Возможно лечение кондилом шейки матки с использованием диатермокоагуляции и криохирургического метода.

Лечение интерфероном (антивирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим веществом) половых бородавок дает весьма скромный успех, хотя весьма эффективно при лечении ПВИ другой локализации.

При невозможности хирургического лечения кондилом применяют подофиллин (цитостатический препарат): салфетку, смоченную спиртовым раствором подофиллина (подофиллина — 20 г., спирта этилового 70% — 70